春季角结膜炎患者眼表及角膜形态的改变

春季角结膜炎患者眼表及角膜形态的改变

魏学明

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摘要：春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)是一种慢性、双眼反复发作的变态反应性疾病，多发于儿童，其发病与春季明显相关。虽然VKC有明显的季节性倾向，但有报道20%～60%的患者为全年性发生。随着我国科技的进步，医学也得到了极大的发展，虽然VKC的确切发病机制尚未完全明确，但是对于VKC的病理特征、临床特点、诊断等，都取得了一定的进展。

关键词：春季角结膜炎患者；眼表及角膜；形态改变

一、引言

春季角结膜炎的病因不确切，但普遍认为与自身免疫有关。VKC可表现为上睑结膜乳头增生和/或角膜巩膜缘典型乳头样上皮病变，严重者引起角膜病变，包括角膜混浊、角膜盾形溃疡等，导致视力下降，年龄较小的儿童发生角膜损害还可能导致弱视。不规范的治疗可引起病情迁延或反复发作。本文主要对春季角结膜炎的临床特征和临床特点归纳春季角结膜炎患者的眼表及角膜形态的改变，并对春季角结膜炎的诊断与鉴别诊断进行探究。

二、春季角结膜炎的临床特征

VKC是一种多因子Th2细胞介导的眼表炎症，主要影响男性，好发于儿童和年轻人。其特征是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、Th2细胞、细胞因子、趋化因子和黏附分子过表达。VKC的临床特征包括结膜纤维增生性病变、角膜缘浸润、结膜充血和角膜受累。根据乳头状反应的主要解剖部位，VKC被分为三种形式：

（1）睑结膜型：主要以上穹隆及睑结膜乳头和滤泡增生为主，典型的乳头似铺路的卵圆石样改变。

（2）角膜缘型：高出角巩膜缘的红色胶冻样或黄褐色增生，有时增生组织呈结节状，称为Horner-Tranta结节，上方角巩膜缘多见。病变的中晚期，角巩膜缘出现永久性血管翳。

（3）混合型：既有睑结膜型又有角膜型的改变。

VKC通常在发病10年内完全消退，但在一些个体中，它可能发展为特应性角膜结膜炎，主要发生于在十几岁晚期和二十岁出头。VKC多年生变异体多见于温暖气候区，而季节性变异体多见于温带气候区，在春季和夏季发生疾病改变。然而，这种表现的变化取决于患者的过敏倾向和气候。值得注意的是，大约50%的VKC患者没有免疫球蛋白E（IgE）依赖的免疫机制。VKC最突出的临床表现为结膜乳头增生、边缘周围结膜色素沉着、角膜缘浸润、结膜充血及化脓、瘙痒、持续性角膜缺损、继发溃疡。

春季角结膜炎的症状主要为刺痛、畏光、流泪、异物感、奇痒、黏液性分泌物以及眼红。

春季角结膜炎根据发病的年龄和季节，痒、畏光、红等症状，以及典型的睑结膜铺路石样乳头、角巩膜缘缘胶样物增生，诊断较容易。但因反复发作的特点，用药时间长，需注意药物的副作用。

另外患者的结膜会出现水肿的情况，因为炎症到孩子患者的结膜血管出现扩张情况，会导致这些组织出现水肿的情况，另外结膜下还会出现出血的情况，会呈现点状或者是小片状，还有就是结膜炎会导致角膜缘出现隆起，形状是多角形马赛克样子。

结膜炎患者还会出现一些滤泡，还有就是会出现一些瘢痕，另外会出现耳朵前的淋巴结肿大的情况，还有就是假性的上眼脸下垂，这是因为细胞浸润或者是患者出现瘢痕，导致了患者的上眼脸出现组织肥厚，从而导致上眼脸下垂。

部分是患者会感到眼睛有异物感，并且还会觉得有灼烧感，并且眼脸也会变得沉重，并且分泌物也会变多，甚至会导致角膜出现一些病变，会导致出现畏光和流泪的情况。另外患者的结膜会出现充血的情况，角膜上的血管会呈现网状的分布，颜色发红。

三、VKC临床特点

VKC的眼部症状是持续性瘙痒、发红和流泪，也有合并畏光和异物感者，强风、灰尘、空气污染物和强光刺激可导致病情加重。VKC可分为睑结膜型、角膜缘型及混合型3种类型，睑结膜型VKC典型的体征是睑结膜乳头增生，常见于上睑结膜。增生的结膜乳头直径大小不一，可呈铺路石样，按照直径大小分为微小乳头(<1 mm)、大乳头(1～3 mm)和巨大乳头(>3 mm)，乳头间隙可见黏液样分泌物。组织病理学检查证实乳头由增生的结膜上皮和纤维血管组成，有正常结膜中不存在的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和中性粒细胞浸润。角膜缘型VKC的主要体征是角膜缘处结膜下炎性浸润，形成胶样的Horner-Trantas结节，多出现于上方和下方角巩膜缘，重者累及角膜全周，甚至形成角膜缘浸润隆起，并向角膜中央进展。混合型VKC同时兼有以上两种表现，眼表刺激症状更为明显。

虽然VKC是自限性疾病，但长期慢性炎症可导致角膜并发症，包括盾形溃疡、感染性角膜炎、圆锥角膜和角膜缘干细胞缺乏症等。发生角膜损害是VKC严重性表现，一方面与活化嗜酸性粒细胞释放的上皮毒性因子有关，另一方面可能与结膜乳头的机械性损伤有关。最常见的为表层点状角膜炎，可合并明显的角膜上皮缺损或角膜糜烂，但Bowman层完整。横椭圆形的角膜上皮缺损称为盾形溃疡，常位于视轴上半部，愈合后可能会留下上皮环状瘢痕，如不及时治疗，含有纤维蛋白和黏液的斑块会沉积在上皮缺损处。角膜斑块常影响角膜盾形溃疡的正常上皮化，因此需要及早刮除。据报道，3%～20%的VKC患者可形成盾形溃疡，可能导致永久的视力下降。持续性角膜上皮损伤及长期使用糖皮质激素可能继发角膜感染，是VKC最严重的并发症之一，发生于10%的盾形溃疡患者。持续的炎症和频繁揉眼还可能导致圆锥角膜，频繁的摩擦使炎症因子释放量增加及溶酶体酶水平升高，引发角膜基质细胞凋亡。此外，长期、反复发作的角膜缘型损害可导致角膜缘干细胞缺乏以致失代偿，激光共焦显微镜下表现为不规则的角膜上皮高反光，缺乏角膜缘Vogt 栅栏样结构和角膜结膜化。VKC也可造成眼睑的改变，如上睑下垂，可能与巨大乳头造成眼睑重量增加、长期揉眼或上睑提肌的炎症损伤有关。

上睑结膜大量铺路石样乳头增生，治疗前乳头间隙可见黏液样分泌物；角膜缘胶样结节，累及角膜全周；严重的角膜缘浸润隆起混浊，向角膜中央侵犯；角膜盾形溃疡愈合后留下瘢痕；严重的VKC反复发作，导致上睑下垂。

VKC病理组织学检查会发现结膜刮片高倍视野可见多个橙色的嗜酸性粒细胞，未脱颗粒，部分嗜酸粒细胞可见胞浆；可见嗜酸性粒细胞和肥大细胞；高倍视野可见多个嗜酸性粒细胞，已脱颗粒。

VKC在激光共焦显微镜下可见结膜中有大量不规则DCs，形态细长；角膜中的大量不规则形DCs，形态不规则。

四、春季角结膜炎的诊断与鉴别诊断

一般情况下VKC的诊断并不困难，主要依靠与季节相关的眼痒反复发作病史和睑结膜乳头增生、角膜缘胶样结节等典型的临床体征。结膜细胞学检查可用于诊断或监测疾病的转归以及评估局部治疗效果。研究表明与使用糖皮质激素或免疫抑制剂滴眼液治疗的患儿比较，未经局部治疗的VKC患儿眼表上皮细胞、中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞更多。近年来激光共焦显微镜在VKC的诊疗中受到越来越多的关注，激光共焦显微镜下发现角膜和结膜中高密度的、形态典型的DCs可协助诊断，同时，激光共焦显微镜对判断VKC的疾病转归有较大意义，当局部药物治疗好转后结膜和角膜中DCs密度会有所下降，DCs呈现为体积小、分枝不明显的形态。

此外，皮肤点刺试验、血清和泪液IgE测定、泪液中特异性蛋白质的检测等实验室检查也能帮助诊断，但须注意VKC患者对特异性变应原检测敏感度较低，约50%的患者皮肤点刺试验呈阴性结果。另一方面，年幼的患儿往往难以正确地表达症状，不能配合辅助检查，因此临床实践中仍需要注意可能出现的漏诊或误诊。

五、结语

众所周知，春季角结膜炎是一种复杂的疾病，影响许多人群，有可能导致不可逆转的视力丧失和生活质量显著降低。目前仍没有标准的治疗方案或治疗共识，特别是对于严重和难治性VKC病例。好消息是，已有重要的研究提供了细胞和分子方面的免疫发病机理和免疫病理研究结果，发现了潜在的治疗靶点。当前和未来的研究应继续集中于开发对VKC患者有益的免疫药理学药物。

参考文献：

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