2021  ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）

2021  ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）

杨婵

重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院 重庆市 400021

产前胎儿监测的目的是降低死产的风险。

但是由于导致死产的风险及原因众多，以及难以进行前瞻性的研究，因此确定产前胎儿监测的最佳方案是具有挑战性的。

2021年6月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229）重点介绍了各种产前胎儿监测方法的原理、利弊及如何选择等。

为给门诊产前胎儿监测的适应证、时机及频率提供指导，ACOG 于 2021 年发布了与之相匹配的《门诊产前胎儿监测适应证》指南（No.828）。

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建议及结论

◆ 当没有与相关胎龄死产发生风险的数据时，委员会关于何时开始产前胎儿监测的建议是基于报告的死产风险，开始监测的时间通常分为三大类：

32+0/7 周或之前；

36+0/7 周或之前；

39+0/7 周之后（如果未分娩）。

◆ 我国：中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《孕前和孕期保健指南（2018）》建议电子胎心监护作为32-34孕周低危孕妇的备查项目，37周开始作为必查项目，低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等表现时，如果胎儿有存活可能，应及时进行CTG，以便进一步评估胎儿情况。

然而，应就是否和何时开始进行产前胎儿监测进行个性化的考虑。

◆ 对于大多数高危患者，在孕 32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。

◆ 与其他所有监测和干预一样，在为有死产高风险的孕妇或存在多种增加死产风险合并症的孕妇，考虑或提供产前胎儿监测前，孕妇与医生之间的共同决策至关重要。这在涉及胎儿结构或遗传异常的情况下，或在胎儿存活阈值附近启动产前胎儿监测时尤为重要，孕妇的妊娠护理目标对决策也至关重要。

◆ 表 1 对特定情况下产前胎儿监测的时间和频率给予了建议。

◆ 必须强调的是，本指南中提及的指导意见应仅解释为建议；本指导意见不应被解释为强制的或包括了所有情形。关于产前胎儿监测的有效性以及胎儿监测的时间和频率的循证建议很少。

因此，对于大多数情况，关于产前胎儿监测的建议，很大程度上是基于专家共识或相关观察性研究。

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具体的胎儿监测建议

表 1 与死产风险增加的相关因素及产前胎儿监测的建议

(1)胎儿生长受限：显著增加胎死宫内、新生儿患病和死亡的风险。

(2)多胎妊娠：以双胎妊娠最为常见，相比于单胎妊娠并发症发生率25%，双胎妊娠的并发症发生率高达80%，孕产妇死亡率、严重疾病发生率是单胎的3-5倍；不同绒毛膜性其胎儿并发症不同，母体并发症和合并症包括GDM、早产和子痫前期发病率也明显增加，而单绒毛膜双胎出现并发症的发生率又明显高于双绒双胎。

(3)高血压：导致围产儿和孕产妇患病和死亡的主要原因之一。

(4)糖尿病：发生妊娠期高血压、子痫前期、早产、羊水过多、胎儿畸形、巨大儿甚至DKA，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。

(5)系统性红斑狼疮：流产、死产、早产以及FGR，发生率可达25-40%，妊娠也是影响SLE病情的因素之一。

(6)体重指数：肥胖易引起体内脂代谢异常、胰岛素抵抗、糖耐量异常、氧化应激、炎症等，从而与妊娠期子痫前期、GDM等多种并发症和合并症相关。孕前肥胖是引起子痫前期的主要独立危险因素。

(7) 高龄：易发生流产、早产、GDM、妊娠期高血压、胎儿畸形、巨大儿、FGR、前置胎盘、胎盘植入等并发症，剖宫产率增加，子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、产后血栓风险增加。

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总结：

 产前胎儿监护起始时间    开始进行产前胎儿监测的时间应由临床医生和孕妇共同决定。          

医患共同决策产前胎儿监护的时机及地点对死胎高风险孕妇尤为重要。开始产前胎儿监测的时机需要考虑以下几个方面：胎儿死亡风险、新生儿预后、孕妇疾病严重程度、假阳性监护结果导致医源性早产对母胎造成的损害等。研究表明：孕32周及以后开始产前胎儿监护适合于大多数孕妇。对于极为复杂高危的孕妇（如慢性高血压合并胎儿生长受限），开始监护的时间应以新生儿可能存活且产妇及家属决定不放弃新生儿抢救为前提。医护人员应认识到，孕32周前由于胎儿神经系统发育尚不完善，其CTG图形特点有别于孕32周后胎儿，目前尚缺乏较早孕周CTG图形的判读标准。

产前胎儿监护的频率      由于妊娠阶段个体差异明显，产前胎儿监护的最佳频率尚无共识，医生应参考临床诊断给予个性化的选择。  

产前胎儿监护时，若适应证未持续存在，无需重复监护。若适应证持续存在，则需重复进行，直至胎儿安全分娩。若孕妇情况稳定且监护结果可靠，监护的频率为每周1次。若孕妇存在高危妊娠风险，需增加监护的频率。

特别强调的是：

目前关于产前胎儿监测价值的证据仍是间接的。尽管产前胎儿监测的价值尚未证实，但是在发达国家，其已广泛融入临床实践。在我国也普及应用。

指南中提供的指导应仅解释为建议，而不是命令。最终，对是否以及何时提供产前胎儿监测应进行个性化的评估。

产前胎儿检测具有较高的阴性预测值，但是其同时具有较高的假阳性率。对于异常结果的判读需要综合整体的临床情况进行考虑。

参考文献

［1］ American College of Obste-tricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance：ACOG practice bulletin summary，Number 229［J］.Obstet Gynecol，2021，137（6）：1134-1136.

［2］American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice，Society for Maternal-Fetal Medicine.Indications for outpatient antenatal fetal surveillance：ACOG committee opinion，Number 828［J］.Obstet Gynecol，2021，137（6）：e177-e197.

［3］吴艳欣，王子莲.胎儿生长受限的宫内监护方法及评价［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36（8）：698-702.