重度颅脑损伤患者的护理

重度颅脑损伤患者的护理

钱凤莉

四川省富顺县人民医院 643200

一、什么是颅脑损伤？

    颅脑损伤在外伤类型中相对常见，发病原因和外界暴力高度相关，包括高空坠落、意外跌倒、爆炸、交通事故等，上述外伤原因既可单独存在，也能和其他损伤复合存在。依照颅脑损伤类型的不同，可分成以下几类：1.头皮损伤。头皮部位血运相对丰富，有较强的的愈合与抗感染能力，但是因为头部组织致密性较强，血管固定情况较多，因此回缩性较差，损伤之后会大量流血，通常包含头皮撕脱伤、头皮裂伤和头皮血肿三种外伤形式。（1）.头皮血肿一般会有局部触痛、疼痛和隆起等。(2).头皮裂伤。一般由钝器或锐器造成伤口，会增加患者出血量，更容易导致患者休克。检查时应当明确患者是否有明显的脑部损伤，压迫止血之后进行清创缝合。(3).头皮撕脱伤。发病原因是因为外部机械力量，对患者发辫起到明显的牵拉力量，从而撕脱患者颅骨骨膜和头皮腱膜下层。患者会有剧烈疼痛感，出血量较大，容易出现休克现象。2.颅骨损伤-颅骨骨折。指的是颅骨因为暴力作用，进而改变了颅骨结构。尽管颅骨骨折疾病本身可能影响不大，但是容易导致附近脑组织出现损伤，影响脑神经和脑血管的正常功能，同时也可能合并脑脊液漏。按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折。（1）.颅盖骨骨折分为线形骨折、凹陷骨折。线形骨折局部压痛、肿胀、可伴有血肿；凹陷骨折多为全层凹陷，可触及下陷区，若刺破静脉窦可引起大出血。(2).颅底骨折多由颅盖骨骨折延伸而来，少数因头部挤压伤或着力部位于.颅底水平的外伤造成。多为线形骨折，产生脑脊液漏成为开放性骨折。3.脑损伤。是颅脑损伤中最为重要、最易导致病人出现神经功能障碍的损伤。包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤。（1）.脑震荡。是最轻的脑损伤，伤后发生短暂的意识障碍和近事遗忘，短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，不超过半小时，头疼、头晕、乏力、失眠、耳鸣、心悸、情绪不稳记忆力减退等，一般持续数日、数周，少数时间持续较长。（2）.脑挫裂伤。常见的原发性脑损伤，指软脑膜、血管和脑组织同时破例，伴有蛛网膜下隙出血。出现意识障碍、头疼、恶心、呕吐、高血压、持续高热、失语、偏瘫、呼吸及脉搏变慢等。(3).颅内血肿。是颅脑损伤中最常见、最严重、可逆性的继发病变，占重度颅脑损伤的40-50%。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若不及时诊治，因进行性颅内压增高，形成脑疝危及生命。可出现意识障碍、头疼、恶心、呕吐、高血压、持续高热、瞳孔改变、失语、偏瘫、呼吸及脉搏变慢等。(4）.开放性脑损伤。颅脑损伤后脑组织与外界相同。引起脑脊液、脑组织从伤口溢出，意识障碍、高血压、持续高热、瞳孔改变、失语、偏瘫、呼吸及脉搏变慢等。    

二、 重症颅脑损伤护理应注意什么？

    急救中如果发现患者头皮有撕脱现象，应当加强保护，如果患者有休克表现，应当注意体位的正确摆放，保证患者脑部正常供血。植皮之后应注意对植皮片的保护，避免植皮片滑动和受压，为皮瓣的成活创造有利条件。可适当应用镇痛剂，起到缓解疼痛的效果，并适当食用抗菌药，避免发生感染现象。

    针对颅盖骨折患者，如果只是线性骨折，一般不用进行特殊处理，对症治疗的同时，使患者保持充足休息，避免头部乱动。如果患者为凹陷性骨折，包括开放性骨折、骨折片压迫脑重要部位、或者大面积骨折片陷入颅腔等表现，一般需要马上准备手术。如果是颅底骨折患者，应当检查患者是否合并其他脑损伤，明确患者是否有脑神经损伤、脑脊液渗漏等并发症。一般情况下，很多患者脑脊液漏伤会在七天之后痊愈（最迟不超过半个月），也可通过硬脑膜修补术进行治疗。

    具体而言，护理时应避免发生颅内感染，加速漏口闭合进程。使患者保持合适体位，避免脑脊液漏，这一时间大概在3天左右，一般3-5天内即可达到目的。另外，应注意保证颅脑外部的清洁，防止颅内压升高，如果患者有鼻漏表现，安置引流管时应避免进入患者鼻腔。考虑到患者病情可能会有反复，应评估患者脑脊液外漏量，明确患者颅内是否存在继发性损伤和颅内低压综合征。

    脑脊液的护理是重症颅脑损伤患者的重中之重，因此，作为护理人员，应先学会鉴别脑脊液，避免和患者鼻腔分泌物相混淆。具体而言，可以利用白色医用纱布，用白色纱布收集鼻腔流出物，如果发现血迹周围可肉眼观察到有淡黄色浸渍圈，形似月晕，即可鉴定为脑脊液。针对脑脊液漏患者，应适当给予患者抗生素，最大程度避免患者出现感染现象。患者体位应取坐位，或抬高头部高度，如果移动病床，应当将床头抬高一定角度，一般在20°左右。护理过程中，应当注意清洁患者口腔、鼻腔和外耳道等。为避免加重患者颅脑外伤，应提醒患者避免打喷嚏、咳嗽，如果确实忍不住，也应当使力度尽量减小，防止加剧疼痛感，同时避免明显的头晕、头痛。插管时应避免进入鼻腔。

    在患者清醒状态，且不影响患者正常休息时，可以适当展开健康教育。首先告知患者正确摆放体位的要点，并提醒患者尽量避免触碰鼻腔和耳道，也不要屏息咳嗽、排便或打喷嚏等。为避免患者对颅脑外伤康复进程操之过急，对各项护理措施产生误解，因此应将颅脑外伤等相关知识告诉患者。一般情况下，如果是颅骨骨折患者，骨性愈合通常需要一定时间。若骨折类型为线性骨折，儿童患者一般愈合时间为1年，成年患者愈合时间通常在3-4年之间。若患者有颅骨缺损表现，伤后半年之后，可以采用颅骨成形术做进一步治疗，在此期间应最大程度避免碰撞。

    若患者存在脑干损伤表现，应令患者保持静卧状态，并将床头抬高20°保证患者的呼吸道通畅性，如果有必要，可以将患者气管切开，插管为患者做辅助呼吸。应用抗菌药物预防感染，可使用抗癫痫药、止痛药或镇静药等进行对症处理，并为患者做各项检查，注意患者病情是否有明显变化。发现患者呼吸道中有分泌物，应当及时清除。在患者卧床期间，应警惕各类并发症的发生，包括暴露性角膜炎、肺部感染、泌尿系统感染和压力性损伤等。另外，应警惕患者出现消化道出血、废用综合征、外伤性癫痫和蛛网膜下腔出血等并发症，防止患者旧病未除，又添新病。

    在患者卧床期间，应评估患者营养状况，加强患者营养支持。如果患者无法正常饮食，可适当给予患者流质食物或半流质食物。食物应适当加热，避免生冷食物增加患者的消化系统负担。如果患者对症状康复心态过于焦急，应在查房时适当安慰患者，使患者达到较好的心理状态，增加患者的护理主动性。若患者心态较差，应加强对患者的鼓励和支持，并联合患者家属，增强患者的安全感。