组织细胞坏死性淋巴结炎合并肝功能不全1例

组织细胞坏死性淋巴结炎合并肝功能不全1例

王川林1，林家福1通讯作者

(1川北医学院附属医院感染科 四川南充 637000)

1 临床资料

患者女，49岁，汉族，因“反复发热5+天”于2022年08月12日入院。入院前5+天，患者无明显诱因出现发热，最高体温38.8℃，伴畏寒，伴全身散在风团，伴瘙痒。于当地诊所就诊，予以“中药及莲花清瘟胶囊 1.4g tid”治疗后，仍反复发热，患者于“岳池县中医院”就诊，完善肺部CT（2022-08-08）提示“双肺散在小结节影”，血常规（2022-08-08）：白细胞4.5*10^9/L，中性粒细胞百分比 78.50%，中性粒细胞3.08*10^9/L，血小板127*10^9/L，红细胞3.91*10^12/L，血红蛋白109g/L，CRP8.72mg/L，考虑“感染”，予以“补液及头孢类抗生素（用法及用量不详）”治疗，患者仍发热，为求进一步治疗，收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神睡眠食欲尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：5+年前诊断2型糖尿病。否认结核病史、牛羊喂养及接触史，无疫区居留史无吸烟史、嗜酒史。

入院当日查体：生命体征平稳。神志清楚，问答切题。左下肢皮肤可见多形性、肿胀型红斑，可自行消退。左侧颈前区可触及大小约1.0CM*0.5CM淋巴结，右侧颈前区可触及大小约1CM*1CM的淋巴结，质韧，活动度差，无压痛。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，无血管杂音。心肺腹查体无特殊。关节无红肿，双下肢无浮肿。入院后辅助检查：患者入院后血常规及血沉结果见表1，2022-08-12 肝功:AST:176U/L，ALT：208U/L；铁蛋白 >1650.00ng/mL；EB病毒核抗原抗体：420U/ml,EB病毒衣壳抗原抗体：739U/ml，EB病毒DNA阴性。各种细胞因子：IL-6 ：22.3pg/ml， IL-10：22.53pg/ml，甲状腺过氧化物抗体>1300U/L，甲状腺球状抗体67.4U/ml,类风湿阴子抗体谱、ANCA、GBM、骨髓瘤淋巴瘤鉴别、G试验未见明显异常,痰抗酸杆菌涂片*3次、痰一般细菌+念珠菌涂片及痰培养阴性，呼吸道六联检、结核γ干扰素释放试验阴性、痰结核分枝杆菌DNA阴性，风疹IgM+巨细胞IgM阴性、麻疹病毒抗体IgM，降钙素原、G试验与GM试验、HEV-Ab、HCV-Ab、HEV-Ab、粪便常规、尿常规、肾功、血脂、输血免疫、术前凝血、自免肝、结缔组织相关抗体定量、甲功、骨髓瘤淋巴瘤鉴别均

基金项目：四川省预防医学会科研项目（SCGK202111）

△通信作者E-mail:541436583@qq.com

未见明显异常。2022-08-13心脏彩超及腹部彩超未见明显异常；胸部CT示： 1.右肺下叶及左肺散在感染性病变。2.左侧胸腔少量积液，部分包裹；左侧胸膜增厚。甲状腺彩超：考虑桥本氏甲状腺炎，；2.甲状腺右侧叶低回声结节，拟TI-RADS分级 4a级；3.甲状腺周围淋巴结轻度增大（结构不清）。2022-08-29“右颈部淋巴结”淋巴组织增生性病变（图 1 A），免疫组化：CD20（+，滤泡），CD79a（+，滤泡区域），CD3（+，滤泡间区），CD5（+，滤泡间区），CD21（+，FDC网），CD10（-），BCL2（+，灶性），Ki-67（+，30%），EBER1/2（-）。“右颈部淋巴结”结构扰乱；副皮区见较多凋亡小体。结合免疫标记结果，符合组织细胞坏死性淋巴结炎（图 1 B）。2022-08-30 胸部（肺纵膈）CT 平扫：1.双肺间质改变；右肺上叶前段小结节，多系炎性结节，与2022-08-14我院旧片比较未见明显改变，建议随诊。2.纵隔淋巴结显示。双侧腋窝淋巴结显示，部分肿大。

治疗经过：患者以发热、咽痛伴全身皮疹为主要临床表现，入院后考虑感染性疾病所致发热可能性大，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75g q8h静滴联合莫西沙星（覆盖非典型病原体）0.4 qd 静滴抗感染治疗，并予以保肝、控制血糖、退热、物理降温等对症支持治疗。抗感染治疗3天后，患者仍有发热，体温波动在37.5至39.7摄氏度之间，患者PCT、白细胞均不高，考虑细菌及非典型病原体感染可能性小，遂停用抗生素。患者甲状腺彩超提示桥本氏甲状腺炎，ATG、TPO升高，请内分泌科医师会诊后意见为患者慢性甲状腺炎，目前无特殊处理，定期随访甲状腺功能及甲状腺抗体。患者右侧颈前区可触及大小约1CM*1CM的淋巴结，于2022-08-21行右侧颈部前哨淋巴结探查+切除术+活检术，并将淋巴结组织送病理活检。病程中患者出现全身皮疹、红斑，皮疹从躯干、四肢蔓延，伴瘙痒，皮疹可有肿胀性红斑，呈多形性，可消退，请皮肤科医师会诊后，考虑皮炎（不排除药物所致）可能性。嘱会诊医师意见予以1.甲泼尼龙40mg qd 静滴，复方甘草酸苷注射液60ml 静滴 qd，依巴斯汀片10mg 口服 qd，盐酸左西替利嗪片5mg qn，外用 炉甘石洗剂q6h。使用上述药物3天后，患者全身红斑、皮疹明显减少，体温恢复正常。遂停用甲泼尼龙。1天后，患者体温再次升高至38.5摄氏度左右。患者反复发热伴淋巴结肿大，铁蛋白明显升高，建议患者行骨髓穿刺活检排查血液系统疾病，患者拒绝该项检查。2022-08-29患者“右颈部淋巴结”病理活检及免疫组化结果提示：组织细胞坏死性淋巴结炎。请风湿科医师会诊后，转风湿免疫科进一步治疗。再次予以甲泼尼龙40mg qd 静滴控制病情，患者体温逐渐恢复正常，颈部淋巴结缩小。将甲泼尼龙逐渐减量，复查患者肝功明显好转，全身红斑、皮疹消退。

2 讨 论

组织细胞坏死性淋巴结炎（Histiocytic necrotizing lym- phadenitis，HNL）是一种少见的非肿瘤性淋巴结反应性增生病变。1972 年日本学者 Kikuchi 与Fujimoto 先后报道了本病，又被称为 Kikuchi-Fujimot 病 ( Kikuchi-Fujimoto Disease，KFD)，菊池病( Kikuchi 病) 、

菊池坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎[1-3]。EB病毒在HNL患者中研究较多，且感染率相对较高，本例患者经检查后EB病毒核抗原抗体及衣壳抗原抗体均阳性，提示既往感染，这可能与HNL的发生有关。HNL典型的组织病理学特征是淋巴结内组织的坏死与细胞浸润，伴周围组织细胞反应性增生，病变区域主要位于副皮质区，表现为淋巴结结构丧失，较多核分裂象，凝固性坏死区内易见核碎片[9, 10]。淋巴组织细胞凋亡是本病重要的特征性改变。免疫组化有助于鉴别诊断。淋巴结组织CD3、CD4、CD8、髓过氧化物酶、CD68、CD123、颗粒酶B及T细胞胞质内抗原1阳性的免疫表型支持HNL诊断[11]。本例患者“右颈部淋巴结”病理活检结果符合HNL病理特点。

据文献报道HNL的主要临床表现为：①顽固性发热，一些病例发热时间较长，抗生素治疗无效，激素治疗有效；②淋巴结肿大，主要累及双颈部，腋窝及腹股沟区淋巴结，少数会累及全身淋巴结。③白细胞减少[6, 10]。笔者查阅文献，发现部分患者还可伴有一过性皮疹、皮肤瘙痒、体重减轻、盗汗、胃肠不适等症状，血沉加快，浆膜炎、肝、脾轻度肿大，肝功能轻度异常，个别报道合并脑炎、嗜血综合征和系统性红斑狼疮[12-15]。

本病例患者合并了肝功能异常、皮疹、铁蛋白升高、淋巴结肿大，还容易误诊为嗜血综合征，由于本病例患者拒绝骨髓相关检查，本病例缺少骨髓形态学相关资料，但动态监测患者血常规，白细胞、血小板基本未降低，仅轻度贫血，无脾大，无高甘油三脂血症，且淋巴结组织未发现嗜血现象，嗜血综合征诊断依据不足。HNL转归有自发缓解倾向，无统一标准的治疗方案，部分患者易复发。目前报道的案例使用非甾体抗炎或激素效果较好，抗生素治疗无效。

表1患者血常规及血沉变化

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