1例心脏瓣膜病术后护理

1例心脏瓣膜病术后护理

苏元松

浙江大学医学院附属第二医院 310000

内容：

一、引言

心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。心脏瓣膜病的主要原因包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。

二、临床资料

患者男，75岁，2年余前出现胸闷不适，劳累后明显，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无发热，无头晕头痛等不适，当时患者未予重视，近期患者胸闷症状较前加重，偶有夜间睡眠憋醒症状，床边静坐后可缓解，无四肢水肿，无少尿等表现。2月前患者因痛风于当地医院就诊，血化验提示BNP升高，行心超检查：主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣中大量反流。建议手术治疗。现患者仍有胸闷气急表现，活动后明显，无晕厥，无胸痛腹痛，无发热，为求进一步检查及手术治疗遂来我科，拟以“心脏瓣膜病”于8月5日收住入院。8月8日行CT检查提示：两肺慢支、肺气肿，左肺尖肺大泡；两肺散在纤维增殖钙化灶；主动脉及冠脉钙化；主动脉瓣钙化，左心室增大。完善相关检查，排除手术禁忌后于8月13日全麻下行“1.主动脉瓣生物瓣膜置换术 2.二尖瓣成形术3.三尖瓣成形术”，术后入心外重症病房监护，术后予预防感染，控制入出量负平衡，减轻心脏负荷，控制血压，利尿、化痰、护胃等。

8月15日因患者肌酐持续升高，小便持续减少，行CRRT治疗。8月23日患者肌力尚可，血流动力学稳定，行脱机训练，拔除气管插管，8月25日因咳嗽咳痰差，予气管插管，呼吸机辅助通气，9月4日患者呼吸锻炼顺利，拔除气管插管，继续行强心、利尿、抗凝、营养、护胃方案治疗。9月19日查房示：口唇未见紫绀，颈静脉未见怒张，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未触及包块，四肢皮温可。辅助检查：(2019-09-19 09:41)凝血酶原时间（PT）(血浆)：凝血酶原时间14.3秒↑、凝血酶原时间活动度85.0%↓，患者血糖高，予降糖，病情稳定于9月19日转回普通病房，继续控制血压，利尿、化痰、护胃等治疗。患者生命体征平稳，病情稳定，术后恢复可，无特殊不适主诉，于10月14日出院。

三、护理体会

1、循环系统的护理：严密观察生命体征的变化，特别是心率、心律的改变，保持水电解质严密观察生命体征的变化，特别是心率、心律的改变，保持水电解质酸碱平衡，注意血钾的正常水平，出现心律失常，及时报告医师给予抗心律治疗，密切观察出入量、持续监测中心静脉压、桡动脉血压。患者在心脏直视手术，心肌缺血再灌注损伤易引起心肌收缩力下降，根据血压情况给予血管活性药物控制血压，使出入量等各项指标都维持在理想范围；

2、呼吸系统的护理：患者体外循环术后应用呼吸机辅助呼吸以保证供氧，防止二氧化碳蓄积，减轻心脏负担，利于呼吸、循环功能恢复。根据血气分析值，调整呼吸参数，气管插管期间应注意及时吸痰，严格无菌操作，患者在重症监护期间二次插管，应尤其注重肺部护理，并注意观察患者的呼吸变化，指导深呼吸、有效咳嗽、咳痰，予雾化吸入，(泰能)注射用亚胺培南西司他丁0.5g Q8H静滴抗感染治疗,预防肺部感染；

3、泌尿系统的监护：尿量监测：记录每小时尿量，尿量变化根据ABP、CVP、心排量等进行综合分析判断。尿管护理：每日尿道口擦洗2次，防止泌尿系统感染，病情允许，及早拔除尿管；

4、体温的监测：手术在低温体外循环下进行，术后患者多有末梢循环差的表现，因此应注意保暖，保持室温在22-24℃，湿度 50%-60%，定时观察末梢循环，待体温自行恢复后可撤除部分盖被，避免出现体温过高增加心肌耗氧量，术后常规监测体温，如出现发热，应给予物理降温等处理；

5、引流管的护理：术后保持心包纵膈引流管的通畅，定时挤压，观察记录引流液的颜色、量及性质等，如引流液颜色鲜红，连续 3小时每小时大于100ml，并伴血压下降、CVP升高、四肢湿冷，呼吸急促等表现，应考虑有无活动性出血而导致心包填塞，应立即报告医师，遵医嘱进行输血、止血等治疗，做好二次开胸的准备。患者术后每日引流量均在100ml以内，胸片确认后,应及时尽早拔除引流管；

6、早期运动：术后早期床上活动，避免下肢深静脉血栓形成，医护评估病情后早期床边坐起早期运动，对其进行宣教、指导，早期恢复自理能力，早日康复出院；

7、预防并发症：术后患者清醒前，注意观察意识恢复程度及四肢活动能力、瞳孔大小、对光反应 、血管搏动等体征，清醒后注意有无肢体疼痛及活动后呼吸困难等，避免肿瘤碎屑随血流移动引起周围动脉栓塞或脑血管栓塞；术后注意输液速度，避免输液过多过快增加心脏负荷导致心力衰竭；

8、多与患者沟通，充分利用探视时间多给患者心理支持和安慰，鼓励患者，注意环境对患者的影响，并应同情，关心患者家属，主动与其沟通，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持；

9、出院后注意休息，逐渐增加活动量，注意饮食卫生，补充营养，注意保暖，预防感冒，注意多吃高蛋白高 维生素易消化的饮食，保持大小便通畅，定期复查。如出现心悸、气促、昏厥和发热等不适，应及时到院就诊。

四、病案小结

心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，在瓣膜病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状。患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生，表现出急性心衰的症状如急性肺水肿。部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者一次性咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此外，长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者，会在活动后出现头晕、黑蒙甚至晕厥。也可出现心前区不适或心绞痛症状。心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘3～4肋间的舒张期哈气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等，心律失常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音。

在各种病因的心脏瓣膜病中，风湿性心脏病是可以预防的，主要是预防和及时治疗链球菌引起的上呼吸道感染，以预防风湿热的发生。及时发现及时就医。医护人员应在护理过程中能正确引导患者、与患者家属进行沟通起到了很大的作用。消除患者依赖心理及了解患者心理，加强心脏瓣膜置换术后呼吸、循环、神经精神系统。护理人员应 根据患者不同的心理状态．采取相应的心理健康指导方法，充分发挥心理健康 指导的重要作用，更有效地提高护理质量，促进患者早日康复。

参考文献：1.《心脏瓣膜置换患者围手术期的心理护理》马跃群，黄立华，张海侠，金丽英(吉林大学白求恩第一医院心脏外科，吉林省长春市 130021)

2. 《护理干预对心脏瓣膜置换患者围手术期焦虑情绪的影响》中国实用护理杂志2012年8月1日第28卷第22期
3. 《重症心脏瓣膜病患者的术后护理》护士进修杂志2009年10月第24卷第20期

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