1例右侧开胸探查术后患者PICC导管异位至颈内静脉案例的处理

1例右侧开胸探查术后患者PICC导管异位至颈内静脉案例的处理

毕希  ,李天竹

哈尔滨市医科大学附属第四医院 黑龙江 哈尔滨150040

摘要:经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally in serted central catheter,PICC）指的是通过外周血管置入，尖端在上腔静脉位置或尖端在下腔静脉位置的中心静脉导管。目前在临床治疗中已广泛应用[1]。美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society,INS)2016版《输液治疗实践标准》[2]指出右心房的上壁和上腔静脉之间的交界处连接点为上肢置管PICC导管尖端所处的最佳位置，而横膈膜水平以上的下腔静脉则为下肢置管的PICC导管尖端所处的最佳位置。通常要避免在下腔或上腔静脉远端位置留置PICC尖端，除此之外，还要避免在锁骨下静脉、无名静脉、头臂静脉、颈外静脉和髂总静脉等非中心静脉留置PICC尖端。若导管尖端不在此范围内，则被称之为导管异位。据INS指南记载，依照异位发生时间的不同，也可以将其分为原发性异味和继发性异位 [2]。一般在导管置入24h以后，即可发现原发性异位；继发性异位指的则是置管初次定位，导管尖端在正常范围，但是在后续使用中所产生的异位现象，继发性异位会导致患者出现导管相关的并发症，常见的并发症有导管功能障碍、血栓、神经系统损伤等[3],并发症会导致患者的非计划拔管率提升，使患者治疗被延误, 增添患者的负担,使患者的生活质量受到严重的影响。因此广大医务人员要重视PICC继发性异位的临床预防，采取相应的干预措施。我院于2021年7月14日对1例右肺恶性肿瘤开胸探查术后PICC导管异位至颈内静脉的患者完成成功复位，现将经验总结如下：

关键词：右侧开胸探查术；PICC；导管异位；颈内静脉；复位

1.临床资料

  1.1 一般资料

患者，男性，70岁，既往无身体不良症状。胸痛、咳嗽、咳痰2月余，入院时间：2021年7月6日，诊断：右肺上叶恶性肿瘤。拟7月13日进行择期手术，排除PICC置管相对禁忌症，于7月12日行PICC置管术，使用超声引导下改良塞丁格技术，选择右上肢贵要静脉，置入长度42cm，臂围（肘窝上10cm）26.5cm，经X线定位导管尖端位于右侧第3前肋近端下缘水平。手术术式为右侧开胸探查术。术中体位采用全麻后左侧卧位。置管后第一至三天：抽吸回血正常，术后输液正常，置入长度42cm，臂围26.5cm，无肿胀、静脉炎发生，穿刺点无出血、渗血。置管后第三天（术后第一天），遵医嘱复查胸片，查看肺部复张情况，根据情况给予相应治疗措施，胸片结果回报后，同时发现患者PICC导管尖端位置已异位至同侧颈内静脉。

2.原因分析

2.1  肥胖[4]  该例患者身材高大属超重状态(BMI=25．6)，肥胖情况下，患者的锁骨下静脉以及颈内静脉会比较长粗，导致导管的活动空间比较大，容易引发PICC导管继发性异位。

2.2  肢体活动过度  在ERAS理念指导下，患者在胸外科手术结束后，被鼓励进行早期离床活动。如果置管的侧肢体活动过度，是发生继发性导管异位主要原因。

2.3  胸腔压力过高  术中呼吸机辅助呼吸，扩张的上腔静脉管腔和快速的血流均有利于使漂浮在血管中的轻而柔的导管尖端顺静脉血流方向向颈内静脉前进。

2.4 体位摆放  患者术中取左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第五肋间隙进胸。PICC置管也为右侧，右侧肩关节活动或因术中体位原因，易发生PICC导管异位。

2.5 胸腔积液  患者胸腔有一定积液,会导致胸腔内部的压力升高，进而引发纵隔向的对侧异位，导致锁骨下静脉和颈内静脉之间的夹角变大，造成导管头端易进入颈内静脉。

3.处理措施

当发现患者PICC导管异位至颈内静脉后，根据患者病情将病床摇至45°，采取半坐卧位，一名护士手指并拢，弯曲掌指关节呈碗状，利用重力作用震动或空心掌外力叩击，要像帮助患者排痰一样，自下往上的轻轻叩击患者的颈部，护理人员要帮助患者活动颈部，左右活动约10~20次,在帮助患者完成了置管侧肢体的肩关节多方位活动以后，再将导管头端朝着靶血管方向漂移[7]。10min后，患者的行径内静脉B超提示复位失败，导管尖端仍位于颈内静脉，此时患者无不适主诉，状态良好，休息片刻后，再次指导患者配合取合适体位，重复上述动作，另外一名护士用将生理盐水以脉冲式推注，在导管内给予冲击力，DSA下引导进行调整,借助其冲击力进行导管尖端转变,使PICC导管自动复位到上腔静脉。10分钟后行颈内静脉B超显示导管尖端未在颈内静脉，再次行床旁胸片复查，导管尖端已成功回到右侧第3前肋近端下缘水平。

4.结果

此例继发性导管异位至颈内静脉的患者，经过体内调整的方法，导管尖端位置回到上腔静脉，静脉穿刺局部皮肤温度正常、颜色正常，自诉无任何不适，两侧臂围无差异，抽吸回血良好，未发生感染，效果良好。

5.讨论

继发性导管异位在导管留置时的任何时间都有可能发生，因此留置期间的观察对发现并及时处理异位具有重要意义。美国输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)2016版的实践指南中提到了，护士要对导管异位具有一定的识别和判断能力[8]。X线摄片正侧位在我国比较常用的方式，通常是置管后，立刻进行定位，之后只在可能发生导管异位时，才会再次进行X线正侧位。定时X线摄片正侧位则是国外比较常用的方式，如置管后即刻、置管24 h后，往后每周1次X线摄片[9]。笔者认为，应该根据临床护理观察和评估的结果，选择X线摄片的具体实际，一般将置管后第一次X线摄片进行尖端位置调整，并且将其作为后续X线摄片的参考依据，如果在留置期间，发现有可能出现异位，要立刻行X线摄片，确保导管留置期间，有不少于一次的X线摄片记录和定位。

胸外科术前指导患者戒烟，鼓励患者早期离床活动，指导有效咳嗽和呼吸功能锻炼等,那么本例右肺癌术后患者给我们临床工作的提示：全面评估患者排除禁忌、在不影响治疗方案的情况下，根据手术部位可选择合适肢体置管。

胸腹腔的压力增高也会引发PICC继发导管异位，排便、咳嗽和呕吐都有可能导致压力增高。如果患者患有慢性咳嗽，要对患者的咳嗽加以指导，要求患者口服镇咳药，减少患者的喘息，避免突发性咳嗽带来的影响。化疗前要让患者提前润肠、通便、使用止吐药、对饮食进行调整，上述操作也能够避免继发性异位的发生。

在出院时,护理人员需叮嘱患者及患者家属出院后的注意事项,加强患者居家期间的自我管理包括饮食和运动两方面。

(1)饮食指导：要指导患者正确饮食，应该多食用易消化的低脂类食物，多喝水，多摄入维生素、蛋白质，但要避免血液粘稠度的增加。禁止患者抽烟、喝酒，食用辛辣与刺激性食物，根据患者的实际情况，制定相应的个性化食谱，为患者饮食指导提供依据。

(2)运动指导：要让患者适当地进行运动，促进患者的血液循环。但是护理人员要提前告知患者，什么运动可以做、什么运动不能做。通常，患者出院后，置管侧肢体可以进行一般家务劳动。但是一定要避免大幅度的急剧运动。

6.小结

导管的末端处于上腔静脉以外的任何部位都被成为导管异位，如果出现导管异位时，没有采取有效措施，就会导致患者出现并发症，如果部分患者不可纠正，要及时拔管，中断治疗。许多患者临床症状不明显，而且肿瘤患者的静脉治疗主要是化学药物，有报道导管误入颈静脉可以发生化疗药致后组脑神经受损[3]。要求临床护士要做好巡视工作，对于可能导致导管异位的因素加以重视，提升继发性异位症状的重视程度，例如导管功能障碍、肢体肿胀、导管反复脱出、回血等[3]。国内外研究指出,部分导管继发异位还可以自动复位，PICC导管尖端至大血管静脉内，置管后24小时内自发矫正，不轻易拔管或退管,可暂时当外周静脉处理及使用[11]，导盲目拔除增加了患者的经济负担和再次承受插管的痛苦与风险。本方法临床运用时间短,例数少,待今后进一步研究与规范。   

参考文献

[1]王雅萍,赵林芳,曹秀珠.25例PICC继发奇静脉异位患者的护理[J].中华护理杂志,2020,55(6):920-922.

[2]INS．Infusion therapy standards of practice[J]．J Infus Nuts， 2016．

[3]陆海燕,王丽英,薛嵋.PICC继发性导管异位的观察与处理[J].介入放射学杂志,2019,28(04):390-393.

[4]马俊霞,陆晓怡,周淑萍.PICC导管继发性异位并打结1例的护理体会[J].介入放射学杂志,2020,29(4):354-356.

[5]鲁林花．丁美华，黄丽芳．改良送管方法预防经外周静脉置人中心 静脉导管异位至颈内静脉的临床研究[J]．解放军护理杂志，2017,34：53—55．

[6]Gupta R,Drendel A L,Hoffmann R G,et al.Migration of central venous catheters in neonates-a radiographic assessment[J].Am J Perinatol,2016,33(6)-600-604．

[7]Bashir R A,Callejas A M,Osiovich H C,et al.Percutaneously inserted central catheter-related pleural effusion in a levelⅢneonatal intensive care unit-a 5-year review(2008-2012)[J].J Parenter Enteral

[8]陈晓春,陈琼,童燕芬,李育梅.新生儿PICC尖端异位与自发矫正情况分析[J].中华护理杂志,2019,54(04):558-561.