原发性醛固酮增多症的分型诊断进展

原发性醛固酮增多症的分型诊断进展

韩童,余永当通讯作者 ,黄锦实,韦启宏 ,黄小植

河池市第三人民医院，广西 河池 547000

摘要：原发性醛固酮增多症（PHA）是继发性高血压的常见原因之一。根据病因的不同，可分为6种，不同亚型的治疗方法也不同。因此，分型诊断是PHA诊断和治疗的重点。目前临床分型诊断方法较多，肾上腺静脉采血被公认为“金标准”，但具有侵入性操作的局限性，技术要求高，目前尚未普及；肾上腺影像学可对PHA进行初步分型，但对微腺瘤和结节性增生的鉴别价值有限；核医学检查要求高，费用高；基因检测有助于诊断家族性醛固酮增多症；临床预测模型、临床试验、生化指标等方法简单方便，但缺乏大规模临床数据，不具有普适性；病理诊断不能诊断患者的术前分型，只能作为术后辅助诊断。各种分类诊断方法各有优缺点，需要结合患者自身情况综合考虑，进行个体化治疗。

关键词：原发性醛固酮增多症（PHA）；醛固酮腺瘤（APA）；特发性醛固酮增多症（IHA）；肾上腺静脉采血（AVS）

PHA目前在临床中属于常见的一项疾病，而此病会导致高血压发作。中国难治性高血压患病率为7.1%，初诊高血压患病率超过4%。PHA主要是因为肾上腺自主分泌醛固酮，从而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性，进一步使诸多临床症状发生[1]。PHA多为散发性，在相关研究中发现，大约只有5%的患者存在家族性因素，而散发型患者中有超过60%为PHA；前者通常可以选择手术的方式来进行治疗，而在治疗过程中能够使患者的血压和低钾血症得到显著改善，但是对于双侧病变患者而言，在治疗方案的选择上仍然强调以药物为主，由此可见，针对此病的治疗，选择准确的诊断方式能够进一步优化治疗方案。而在该病的分型诊断中，长此以往也是临床诊断的重难点工作，这也是本文深入研究的目的。

1、肾上腺CT/MRI

在应用影像学技术针对PHA诊断时，整体的效果极佳，而且在临床诊断工作中应用已久。MRI这项影像学技术在该病的诊断中实际上除了价格偏贵，其优势相较于CT而言，并不明显，甚至略有不足，尤其在运动时会产生伪影，所以在临床诊断工作中更偏向于选择CT来进行诊断[2]。尤其对于PHA的诊断主要推荐以肾上腺CT薄层扫描为主，对于病情的诊断具有积极意义。

2、AVS

AVS是最准确的区分醛固酮单侧或双侧分泌的方法，但它有侵入性检查、价格高、需要有经验的介入医生操作的缺点[3]。AVS是目前公认的PHA分类和诊断的“金标准”，其敏感性和特异性可达90%以上。不受年龄、性别、影像学等临床资料的干扰，可直接区分激素的显性分泌侧。特别是其他检查难以鉴别的多发结节性单侧增生和醛固酮瘤，可通过AVS进行鉴别，指导临床治疗方案。

3、生化指标

18氧皮质醇（18-oxoF）和18羟皮质醇（18-OHF）被称为“混合”类固醇，以皮质醇为底物，在肾上腺球状带和束状带产生。它在正常人群中少量产生，但在APA中表达增加，因此被认为是APA的生物标志物[4]。它在日本APA患者的研究中表现出较高的敏感性和特异性。进一步的研究表明，APA中不同的体细胞突变会产生特异性的类固醇。CYP11B2和17存在于携带KCNJ5突变α的APA患者中，羟化酶的共同表达导致18-oxoF和18-OHF的合成增加[5]。多种类固醇的联合分析可用于诊断PHA的亚型。激素测定和基因检测风险较低，成本也较低。因此，结合18-oxoF和18-OHF基因检测结果，有望成为亚洲人群PHA分型和诊断的新方法。然而，目前许多医疗机构无法测量18-oxoF和18-OHF。由于检测方法不同，最终结论也会有所不同，需要更多的临床研究数据进行验证[6]。

4、病理诊断

术前病理诊断无法预测患者的分型，相关研究较少。目前推荐PHA的病理诊断采用CYP11B2免疫组化染色，但无法进行分类诊断。SAULO等发现pro-B淋巴细胞蛋白3在APA中广泛表达，而在IHA中仅在肾上腺球状带表达。具体机制尚未明确。但通过进一步研究，VpreB3有望成为PHA分型和诊断的病理指标[7]。

5、放射性核素功能成像

趋化因子受体4（CXCR4）是一种在细胞膜表明表达的G蛋白偶联受体，在APA中高表达，而在正常肾上腺组织及无功能腺瘤中低表达或不表达，与醛固酮合成酶（CYP11B2）呈正相关；68Ga-pentixafor是靶向CXCR4受体的特异性核素显像剂，能无创性检测出多种实体瘤病灶内CXCR4表达的水平；68Ga-pentixafor PET-CT诊断APA的敏感度100%，特异度78.6%，准确度92.3%，将来可能成为诊断APA的无创性方法[8]。

结语

综上所述，当前在PHA分型诊断工作中可选择的方式相对较多，如影像学技术、生化指标、病理诊断等，而不同的诊断方式间效果存在一定差异性，都在一定程度上有助于PHA的分型诊断，但都有自身的局限性，其敏感性和特异性无法与AVS相匹敌。此外，由于对PHA认识不足，对PHA的诊断和治疗缺乏重视，缺乏相应的临床研究数据进行验证。可见当前在该病的诊断过程中，其金标准仍然是AVS，尤其是需要行肾上腺手术的患者，应当尽可能的推荐其做AVS。但是由于AVS存在高费用、侵入性、需要熟练操作人员等局限性，故仍需要寻找一种准确、无创、高效的方法来替代，而以PET-CT为基础的现象技术可能是未来PHA分型定位诊断的发展方向。目前，由于当前在临床中针对PHA的分型诊断研究相对较少，而其他学者的研究也存在一定局限性，所以在后续的临床学术研究工作中，可以展开多样的大范围的研究探索，进一步分析PHA的分类和诊断方法，为PHA的诊断和治疗提供帮助。

参考文献

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[2]严艺,徐涛.原发性醛固酮增多症外科治疗的研究进展[J].中国医学科学院学报,2021,43(4):653-658.

[3]王慧萍,童安莉.原发性醛固酮增多症相关的基因突变研究进展[J].国际内分泌代谢,2021,41(2):87-90.

[4]郑爱琳,宋颖,罗蓉,等.关于原发性醛固酮增多症诊治的常见误区[J].国际内分泌代谢,2021,41(2):73-77.

[5]杨军伟,洪亚钊,徐博,等.同侧原发性醛固酮增多症腺瘤合并嗜铬细胞瘤1例报告[J].现代泌尿外科,2021,26(1):93-94.

[6]李晓禹,宋颖,胡金波,等.原发性醛固酮增多症患者的糖脂代谢特征及发生机制[J].中华糖尿病,2021,13(1):94-97.

[7]曹登敏,林美福,陈刚.放射性核素功能显像在原发性醛固酮增多症中的研究进展[J].中华内分泌代谢,2021,37(11):1025-1028.

[8]苗新宇,陈康,曾正陪.肾上腺静脉采血在原发性醛固酮增多症诊治中的历史现状现状与争议[J].中华内科杂志,2022,61(10):1085-1090.