I期心脏康复运动训练在CABG患者康复的应用进展

I期心脏康复运动训练在CABG患者康复的应用进展

刘静,杨清

武汉亚洲心脏病医院  湖北武汉430000

【摘要】冠状动脉旁路移植术（ CABG）是治疗冠心病常见的血运重建手段。CABG 后心脏康复是一项综合的、整体的全程医疗管理模式，包括运动治疗、二级预防用药、营养支持、心理管理、戒烟等方面，CABG 后规范的心脏康复对于降低再住院率，提高患者运动能力和生活质量以及预防心血管不良事件等方面具有积极意义。

【关键词】冠状动脉旁路移植术；心脏康复；运动训练

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全球范围内最常见且致死率最高的疾病之一[1]，CABG是治疗冠心病最常见的血运重建手段。然而很多患者在术后，可能会出现肺不张、感染、活动耐力下降、焦虑或抑郁等问题，不仅给患者的工作与精神带来巨大障碍，而且给家庭及社会带来巨大经济负担和劳动力损失[2]。

1 运动训练

运动训练是心脏康复的核心[3]，急性心肌梗死患者应实施早期运动康复，增加冠心病患者受益，缩短住院时间及降低死亡率[4] 。

2 CABG不同手术方案的运动康复

CABG中使用的桥血管分为静脉桥和动脉桥两种，当选取的桥血管不同，康复的重点也有所区别。

（1）大隐静脉作为桥血管：大隐静脉的获取会对下肢的活动造成一定影响，并增加下肢并发症的发生风险[5]。患者平均卧床时间较长，术后存在肢体肿胀及术后疼痛等问题，是影响早期下床活动的主要因素[6]。术后应及时抬高取血管的下肢，选择合适的压力治疗方式如弹力绷带加压包扎、穿戴弹力袜等，提高血液循环的目的。当患者下肢取血管过膝者要注意避免膝关节过度屈伸。

（2）乳内动脉作为桥血管：左乳内动脉桥是CABG中最常使用的动脉桥，10年通畅率可达 85%～95%，此类患者术后早期应避免上肢的剧烈活动，可进行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等动作，避免长期制动带来的不利影响。

3 CABG后康复禁忌证[7]

（1）绝对禁忌证包括：急性心肌梗死2天内；药物未控制的不稳定性心绞痛；引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；新发严重主动脉狭窄；未控制的症状明显的心力衰竭；急性肺动脉栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉狭窄。

（2）相对禁忌证包括： 明显的心动过速或过缓；中度瓣膜狭窄性心脏病；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；高度房室阻滞及高度窦房阻滞；严重高血压。

（3）康复运动的终止指标

CABG术后患者在ICU阶段出现以下情况：平均动脉压<65mmHg，或>110 mmHg；心率<50次/min，或>130次/min；呼吸频率<12次/min，或>40次/min； 氧饱和度<88%；患者主观感受状态很差；出现恶性事件，如患者出现摔倒、气切管移位、引流管脱垂等情况应及时暂停，并告知主管医师。

4 CABG术后运动训练前评估

4.1 ICU康复评估

对于CABG术后转回ICU的患者，每日对患者的心肺功能、血压、中心动脉压、氧分压、呼吸状况、神经系统情况、体温、疼痛、睡眠、心理、营养、谵妄进行评估。

4.2CABG术后病房康复评估详细了解手术过程、术后超声心动图检测、X 线胸片、实验室检查结果；

（2）评估患者术后疼痛、睡眠、营养；

（3）评估患者的焦虑，抑郁采取焦虑自评量表和抑郁自评量表；

（4）评估患者的伤口疼痛情况，以及下肢肌力和耐力。

5运动训练

5.1 CABG术后早期运动训练

CABG后的早期在ICU内的活动，可促进肺功能康复，防止或延缓肌肉萎缩，提高身体机能。患者一旦脱离急性危险期、病情稳定并排除禁忌证后，即可开始早期床上活动。

（1）早期床上活动可从增加患者的床头角度开始，使患者逐步开始半坐位，坐位，独立坐位，床旁坐位。对于肌力<3级的患者，可进行被动关节活动训练，主动助力活动，静力性肌肉收缩训练。对于肌力≥3级的患者，可开始主动关节活动训练，抗阻训练。

（2）肢体活动从5～10 min开始，逐步增加。在床上活动过程中，活动强度依据心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和Borg评分而定，Borg评分12～13分为佳。对于超过3天未从ICU转回普通病房的患者，在排除禁忌证后，可在ICU阶段开始逐步的肢体活动。

5.2 CABG术后稳定期运动训练

5.2.1功能训练

（1）肢体训练：CABG 急性期后，在患者循环稳定及排除禁忌证后，即可开展早期肢体活动。从术后第1天开始，在医护人员的监督下，在床上进行肢体被动或主动活动。之后每天逐步从床上肢体主动活动，过渡至床旁活动，病房内步行，上下楼训练，控制运动当量在2～4代谢当量。

（2）有氧训练：在患者的耐受范围内，按步骤增加至低-中强度的有氧运动，可选择床旁踏车训练，或下地步行。逐渐增加运动时间，从5min进阶至10～20min。在运动过程中，密切监测患者的症状、体征和心电图等。控制患者的疲劳指数在11～13分，控制运动中的最大心率不超过静息心率增加20次/min。

（3）肩关节训练：CABG后患者，从术后第1天开始，每天2次，在未引起不适的情况下，进行适当的肩关节活动，直至患者出院。患者可进行提肩，肩绕环，头部环绕动作等。

5.3 CABG术后门诊康复期运动训练

大量循证医学证明CABG后进行Ⅱ期心脏康复可使患者获益，规律的康复干预有助于提高桥血管的通畅率，降低再住院率和相关的医疗费用，提高患者运动能力和生活质量，所有符合条件的CABG后患者都应该进行心脏康复，急性心肌梗死后的CABG及PCI术后患者参加心脏康复也可改善预后。

6 总结

心脏康复是近年来得到了快速的发展，医务人员逐渐认识到其对心血管患者的重要性，但是如何将心脏康复实施，提高患者的依存性，仍需要我们进行大量的随机双盲试验，从而制定出更个体化、科学化、合理化、系统化的康复方案，向患者宣传教育，提高患者对康复的认识及积极性，医患双方共同努力，将康复事业发展壮大，使患者从康复中获益，重新获得生活、工作能力。

参考文献

[1] Zheng Z, Zhang H, Yuan X, et al. Comparing outcomes of coronary artery bypass grafting among large teaching and urban hospitals in China and the United States[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2017,10(6).

[2] Simon M, Korn K, Cho L, et al. Cardiac rehabilitation: a class 1 recommendation[J]. Cleve Clin J Med,2018,85(7):551-558.

[3]郭媛,杨天,许丹焰,等.心脏康复措施的现状及研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2013, 21: 668-672.

[4]苏锡铭,李俊峡.心血管病运动康复研究进展[J].临床误诊误治,2014,27:113-116.

[5]瞿建宇,饶辰飞.双侧乳内动脉桥在冠状动脉旁路移植术中的应用[J].中国循环杂志, 2019,34(5):513-516.

[6]罗珠嘉,陈玉红.冠脉搭桥术后患者下床活动时间的影响因素分析[J].护理学杂志, 2017,32(14):6-9.

[7]中华医学会心血管病学分会预防学组,中国康复医学会心血管病专业委员会.冠心病患者运动治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2015,43(7):575-588.