加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用

加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用

张艳

芜湖市第二人民医院急诊外科 241000

摘要：为了对加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术的应用效果加以研究，本文通过对一段时间内，腹腔镜下胃肠道穿孔修复的临床资料进行回顾性分析，并结合对照研究的方法，对加速康复外科理念的应用进行探讨。其中选取医院一段时间内的40例消化道穿孔患者，并将其进行随机分组，应用常规理念的20例患者为对照组，而采用加速康复外科理念的20例为观察组。通过整个研究发现，观察组患者在术后的肛门排气时间、下地活动时间、出院时间以及CRP等指标都要优于对照组患者，二者之间有显著性差异（P<0.05）。最后得出结论，采用加速康复外科理念进行腹腔镜上消化道穿孔修复，对患者的治疗效果非常有益，而且这种治疗方式也更加安全、可行，值得在临床应用上进行推广。

关键词：加速康复外科理念；腹腔镜；上消化道穿孔修补术

前言

上消化道穿孔是作为一种常见的外科疾病，其最主要由消化性溃疡的恶化引起的。在患有消化性溃疡时，患者要是不加以注意和治疗，随着溃疡的深入，就会穿透肌层、浆膜层，甚至穿透胃或是十二指肠壁，最终造成胃结肠瘘。目前，此类疾病的临床治疗主要是应用穿孔修补术，同时结合腹腔冲洗和引流术进行治疗，一般都可以取得较好的疗效。同时，近年来，随着微创技术的改进和普及，腹腔镜在上消化道穿孔中的应用越来越广泛，其所具有的优点主要是创伤小、恢复快，患者的住院时间短，而且很少有并发症的发生。事实上，加速康复外科理论（FTS）是上世纪90年代提出的一种护理方法，旨在改善患者营养，减少应激反应，加速患者康复进程。

1资料与方法

1.1一般资料

本文对一段时间内，医院的40例腹腔镜下胃肠穿孔修复的临床资料进行回顾性分析，并将这些病例随机分为两组，其中，对照组20例，观察组20例。在两组当中，患者的穿孔直径均在（7.5-2.6）毫米之间，腹腔积液（387.63-71.41) mL。根据穿孔位置不同，有胃穿孔20例，十二指肠穿孔20例，两组之间的一般数据无显著性差异（P>0.05）。

1.2观察项目

其一，临床表现：术后肛门排气时间、进食时间、下床时间，以及术后并发症、住院时间等。其二，实验室指标：患者在术前、术后第一天和第五天测定C-反应蛋白 CRP。

1.3统计方法

利用 SPSS19.0统计软件对医院的数据进行了分析和处理，以x土为单位进行了计量。两组分别以 t检验和检验进行对比。

2结果

2.1临床指标

加速康复外科理念组患者在术后的肛门排气时间、进餐时间、下床活动时间明显早于对照组患者，而且观察组患者的住院天数和住院花费也都明显有所减少。加速康复外科理念组患者术后出现并发症非常少，只有极少部分可能有短暂的恶心、腹胀等；而对照组有部分患者出现了并发症，如恶心、腹胀、呕吐、肺部感染、尿路感染等，并发症的患者情况虽然也没有很严重，但是较观察组还是有一定的差异。但值得注意的是，没有一例患者再次出现穿孔或死亡。

2.2应激指标

两组患者术后第一天 CRP值均显著升高，第五天开始下降，但仍然较术前高，两组间差异有显著性（P<0.05）。FTS组患者术后第一天和第五天与对照组相比， CRP值明显下降。

3讨论

从20世纪90年代开始，腹腔镜做手术应用的可行性和有效性就已经得到了很多的分析和证实。对于加快康复外科理念来说，其关键在于运用多种已被证实的有效治疗手段，如患者的精神状况、身体状况的准备，微创技术的应用、良好的麻醉、充分的镇痛和促进术后康复的一系列方法。有研究表明，腹腔镜技术与胃肠道手术相结合的优势是能够促进康复外科的发展。

正确运用加速康复外科理念，应注意患者的心理应激反应、痛苦因素、运动限制、输液因素、胰岛素抵抗等对机体可能产生的反应。通过多项的临床实践了解到了以下几个方面：

①在手术之前，应向患者及家属详细说明有关加速康复外科理念治疗的步骤，做好心理护理，减少患者的焦虑、害怕，以此对临床治疗起到辅助、促进作用，促进患者的康复。

②在手术之前，适当的糖负荷可以促进胰岛素的早期分泌，对提高胰岛素的耐受性有重要意义。由于患者术前不能口服，所以大多时候建议在20分钟内迅速注射10%葡萄糖200 ml+50 ml葡萄糖，这样可以促进胰岛素的早期释放，减少胰岛素的抵抗。

③采用全身麻醉和硬膜外麻醉的结合，以确保患者在手术中迅速恢复意识，降低麻醉中可能出现的并发症。同时也是为了让患者在术中保持一定的温度，从而维持机体的正常新陈代谢，维持生理机能。

④在手术后采用多模式镇痛，不但能起到很好的止痛作用，使患者早日下床，并能有效地控制肠瘫痪，为术后早期的饮食、肠道功能的恢复创造有利条件。

⑤选择胃肠道外科手术时，胃管和引流管的常规留置是安全的。在此病例中，由于胃管可以引流胃内的液体，从而减少了腹腔的污染。目前已有研究显示，早期胃管拔出治疗上消化道穿孔是一种有效的方法。另一项研究表明，在全麻后6小时内，小肠就会重新吸收，故目前认为，肛门排气不是恢复正常饮食的必要条件。加速康复外科理念就主张尽早恢复 EN，早期进食可以促进机体吸收营养、氮素，有利于促进机体蛋白质合成，促进手术切口愈合；同时，具有促进肠黏膜细胞增殖、修复，保护肠黏膜屏障，降低肠道细菌等作用。在研究当中，应用加速康复外科理论治疗组的患者术后8小时开始饮水，逐步恢复为半流食，术后出现恶心、呕吐等不良反应，且术后无再次穿孔，术后并发症发生率不高。同时，通过口腔进食有助于消化道功能的恢复，并可缩短手术期。

⑥ CRP是一种在肝发生过程中出现的急性反应蛋白。它的水平可以从某种意义上反应应激的强度，是一种比较理想的、灵敏的观测指标。在此基础上，两组患者 CRP值因手术应激而显著增高，而在术后第一天和第五天，患者 CRP值较正常组降低，表明患者术后炎症反应较轻，手术损伤较轻。

结束语

综上所述，FTS治疗与腹腔镜的联合应用，可使患者术后肠道功能恢复更快，住院时间更短，住院费用更低。但是，FTS在实际临床上的应用还有待于进一步的探讨，需要针对不同的外科手术，制定个性化的、迅速的康复方案。因此，将加速康复外科理念运用于腹腔镜治疗上消化道穿孔修补手术中，是一种安全、有效、可行的手术方法。

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