门诊森田治疗的实践

门诊森田治疗的实践

中村敬

日本慈惠会医科大学   511436

1序

    毋容置疑，森田疗法的基本形式是住院治疗，但最近在精神科诊所、职场、学校等场所以门诊（谈话室）等形式进行森田疗法的设施也在快速增加。各个治疗者在以往的门诊森田疗法中积累了自己独特的技术手法，随着志向于森田疗法人员越来越多，大家都希望能有一个“门诊疗法的标准”。据此，日本森田疗法学会设立了“门诊森田疗法标准化委员会”，并在对日本森田疗法学会的名誉会员、理事、日本森田疗法认定医师、认定心理治疗士进行的门诊森田疗法问卷调查结果基础上，制定了《门诊森田疗法指南》。现在，它已成为门诊森田疗法治疗者的一个共识性指南。本文对其要点作一介绍。

2门诊森田疗法的实施形态和对象

    门诊森田疗法这个称呼并不仅限于医疗场面，还包含了职场、学校的咨询业务。门诊森田疗法有个人疗法和集体疗法之分，本指南主要以个人疗法为主。很多设施并不设定治疗期限，但设定治疗期限都10-15次。除初诊外，60%设施的一次面谈时间为20-30分钟，面谈间隔大多为1-2周。由此可见门诊森田疗法可以是确定固定面谈时间和较短期限的，也可以在一般门诊范畴内不设期限。

    森田疗法原本的对象是被称为“森田神经质”的神经症患者，相当于ICD-10的广场恐怖、社交恐怖等恐怖性焦虑障碍、恐怖障碍及非特定性焦虑障碍等焦虑障碍、强迫性障碍、心身障碍等身体表现型障碍。但最近除了上述以外，越来越多地运用于其他症状。很多治疗者报告森田疗法对抑郁症、情绪改变等也有效。此外，还广泛地用于适应性障碍、心理外伤后应激障碍（PTSD）、过敏性肠道综合征、慢性疼痛、摄食障碍、过敏性皮肤炎、齿科口腔科领域神经症等广义心身性疾患，以及癌症患者的焦虑、苦恼。此外还有治疗者用于对药物治疗所致的强烈反应、难以立即住院、住院准备阶段、想要在家里进行治疗的患者。还有用于咨询工作中因自尊心受威胁、挫折而感到日常生活困难、烦恼于无法实现自我、不肯上学、对学校人际关系和考试感到烦恼等情况。

    另外，可以根据患者是否有较为健康的自我机能和某种程度理解能力、以及知道自己的完全主义、“自我完美”、有自我克制、生的欲望是否强烈等神经症倾向来判断是否适合运用本疗法。

3治疗的导入

    导入治疗时，在赋予患者治疗动机的同时，还要明确导致其症状恶性循环的心理机制，设定治疗目标。该目标在第一次或第二次面谈时就要进行。

   （1），理解症状

    具体询问的患者症状是面谈的出发点。此时要引导其理解构成神经症症状根源的焦虑恐怖，与想更好地生活下去这个人类根本的欲望（生的欲望）是表里关系。

   （2），提示被束缚（恶性循环）机制

    在导入治疗时，只需简洁地向患者指出他自己以前想减轻症状而做的种种努力却反而引起了症状加重即可。例如有强迫性观念的患者越是要想去掉这个强迫想法，却越会使它进一步增强。

   （3），说明“顺应自然”的态度、确定治疗目标

    如果一旦明确了对症状的精神纠葛带来了被束缚感，接下去就可以告诉患者为了从被束缚感中解脱，就要去尝试与以往不同的对待症状的态度，那便是“顺应自然”的态度。所谓“顺应自然”，首先是不要去想把焦虑怎么样，而是就这样放置共存。提示患者采用“不要与症状作斗争”、“尝试与其共存”等完全不同于过去的处理方式。其次，告诉患者在症状焦虑的背后隐藏的是生的欲望，它在实际生活中以建设性行为模式发挥着积极的作用。最后，确定让自己更好生活下去这个治疗目标。

4治疗的基本构成要素

    指南把“促使对感情的认识和接受”、“发现并赋活生的欲望”、“让恶性循环明确化”、“行动指导”、“修正生活”看作是门诊森田疗法的基本构成要素。

   （1），促使对感情的认识和接受

    各种神经症症状的深处都存有焦虑恐惧。患者试图以自己的方式去除焦虑恐惧等这些不愉快的感情、或者通过回避必要的行为不敢去直面这种感情。此外，有些患者还会有羞耻、胆怯、易怒等各种各样的感情体验。要想让患者接纳自己的感情，首先要让患者注意到那些感情。在此治疗者可以反复地询问“那时是怎样的感觉？”、“是怎样的心情？”来促使其认识到这些感情。进而建议患者好好地把握住自己的感情活动过程。例如告诉他惊恐发作时，一旦焦虑超过顶峰就会慢慢地好起来的。指导他采用“对感情放任不管，让其随着时间的流逝自然而然地消失”的“感情法则”。如果患者能够体验性地注意到这这种情况，他就能够不会过份地纠葛于此。另外，我们也必须理解伴随焦虑而来的痛苦及不愉快是相当严重的。为了能使患者能够忍受那种痛苦的感情，治疗者要带着共感去接近患者是必需的。

  （2），发现并赋活“生的欲望”

   照亮、发现、发展患者焦虑、恐惧及其他症状背后的某个正常欲望是森田疗法的主干。住院森田疗法是用卧床那种直接的身体性体验去赋活“生的欲望”，而门诊治疗的主要手法是通过与患者对话让其认识到自己的欲望。

    在治疗导入期，将患者的症状作为线索去触及其背后的欲望是个较大的课题。虽说如此，在治疗的正式展开期，我们不光要发现与症状关联的欲望，还要找出患者日常生活中内在的健康欲望。

    治疗者可以看准时机，向患者提出诸如“你以后打算怎样？”、“治愈后想要怎样的生活？”等问题，哪怕无法立即得到答案，但这些提问可成为促进患者自问自答的契机。另外，详细询问患者的实际生活，将话题转到他关心之处，也可以据此发现患者的欲望。通过患者用语言表达自己的欲望，可以勾起他从漠然的念头变换为具体的形式、印象。治疗者不要对患者所说的希求心态急忙地去作出价值判断、批判，而要做出把此当作自然的欲望予以承认（普遍化）的态度。

  （3），明确恶性循环

    在导入治疗时就要对求治疗者简洁地指出患者被束缚感的情况，但重要的是在以后的治疗中也要对患者的已有体验反复指出其恶性循环机制。被束缚机制大致分为“精神交互作用”和“思想矛盾”。所谓“精神交互作用”是注意和感觉恶性循环地作用使症状发展的机制，该机制在惊恐发作和各种心身疾病所致焦虑中也有介入。“思想矛盾”指有神经质性格的人对焦虑恐怖等感情企图用“自我完美”、“做事不能有欠缺”这种过于理性的方式去解决的想法。例如红脸恐惧患者，因某种原因会在人前感到羞耻而面红耳赤的正常感情和心理反应觉得“没出息”、“必须要更加堂堂正正”，越是努力想不感到羞耻，结果反而被羞耻和脸红紧紧抓住无法脱身。除了对人恐怖以外，多数强迫性观念之所以发生，也能够用“思想矛盾”来说明。

    要想明确上述恶性循环机制，我们把焦点放在患者出现症状时的体验上是很有效的。“那时你的注意在哪里？”、“怎么想的？”，通过类似提问，可促使其认识到注意力已专注于自己以及自己的身体，被“自我完美”想法所囚禁。另外，也经常会去说明“精神纠葛”和“被束缚”形成的恶性循环。

    “精神纠葛”意味着有意识地克服焦虑等感情和症状这样的一个行为。在精神交互作用中，不仅仅是注意、思想矛盾时的思考（思想）那样的内在过程，而是以实际行动表现出来，这就形成了症状的一部分。例如恐怖症患者回避感到恐慌状况的行为便是如此。这些精神纠葛使症状固定、事态越来越复杂。治疗的一个很重要过程是治疗者对此直接指出，或与患者一起仔细探讨“精神纠葛”行为会导致怎样的结果。

   （4），建设性行为的指导

    在明确上述恶性循环的基础上，治疗者就要想法让患者的“生的欲望”与“建设性行为”结合起来。患者都会想在症状改善后去做这些事，但治疗者要指导他们即使仍有焦虑等，也要尽可能地从现在可以办到的事情中去着手。森田疗法的原则不是治疗者单纯地让患者去做什么，而是要让患者自己或患者与治疗者商谈后找出行为的目标。也可让患者在下一次面谈前自己设定一个或几个实践课题。关于行为的内容，不必纠结于与症状有关联的内容（由此可见和认知行为疗法的不同）。为了充实生活，就要追随“生的欲望”跨出行为的一步。指导要点是不要拘泥于什么宏大的目标，而是建立起今天就能实现的小目标。大目标常因受到完美主义影响无法下手，而小目标却可以通过一些细微的行动来唤起下一个行动，结果也达成了一个活动性的生活态度。

    但是，治疗者有必要在某种程度上就行动的选择提出帮助。森田疗法中常会指导患者“心情是心情，去做该做的事”，且要指导其在行动时采取“目的本位主义”的态度。神经症患者在行动时一般会关注是否出现了症状、是否会感到焦虑，我们就要指导他从“症状本位”、“心情本位”中解脱出来，把原本的目的是否已达到作为评价基准。例如去购物时，判断行动是否成功的标准不是看购物时有没有焦虑、而是判断要想买的东西是不是买到了，是不是买了更好更便宜的东西。另外，还要鼓励其不局限于“该做”、要进一步使他体会到“想做”什么。进而在行动上，建议患者一个接一个地行动，这也是森田疗法的特征性指导。经过这种行动性外向型生活实践，自然而然地把注意从自己的症状转换到外界事情、打开意识。治疗者在督促患者行动时还要关心并详细询问患者做的事情，“做到了呢”、“有很大进步啊”等等予以肯定是非常重要的。

    （5），调整行为和生活模式

    很多患者在努力扩大行动时，原有的“自我完美”也会表现出来。例如社交恐惧症患者在人前讲话时，往往会拘泥于“不要紧张、说话一定要流畅”。并且随着与他人联系的增加，往往也会看到患者要求他人也“自我完美”。当别人不合自己意愿就感到烦躁不安。我们就要具体指出这种模式，告诉他从“自我完美”中解脱出来，“根据情况临机应变”。以前面提到的一个病例为例，非常重要的是让患者接受在人前紧张这个事实，在此基础上为了把想说的事说好，而妥善地准备，想方设法通俗易懂地告诉对方的具体情况。而后一个病例，要使其认识到“别人也有与自己不同的感觉、思考方式”这个事实，试图与他人进行积极交流，努力寻到折衷点是很有必要的。类似的建议必须要仔细地契合到患者的各种生活场合中。

   （6），治疗流程

    上述五个基本构成要素应该按怎样的流程去进行，其实它是因对象的病理及治疗构造、治疗者的特性而有种种变化。不管如何，治疗者都要对患者治疗中的变化过程予以注意，全面思考在面谈时应该把哪个课题置于重点位置。

5关于治疗技法

    在此，解说一下对门诊森田疗法中应该意识到的技法。

    （1），面谈技法

1），倾听、共鸣的态度

虚心听取患者诉说，是所有心理疗法的根本，治疗者表现出直截了当的共鸣是对患者的有力支持。传达共鸣的具体方法不单是反复理解患者所说的话语，森田疗法中重要一环是把普遍化这样一个信息传输给患者，让他了解患者的体验作为人类来说是很自然的感情、是欲望的表现。在传输共鸣时不要以第二人称去说患者的体验，用第一人称复数，即“我们”更为有效。

2），治疗的对话

为方便患者理解，常常会有各种对话技巧。森田疗法中常用的有比喻和谚语，例如把心情比喻为天气、河流的自然流动、把强迫观念比喻为空中漂浮着的云彩，这些比喻目的都是要强烈唤起患者的视觉印象。尤其是有强迫倾向的患者，其理性化较强，如果光说理，不少人会陷于语句的陷阱。对这些患者，我们用比喻使其直观地理解的方法更加凑效。为此，还有引用森田语言、找到患者的体验并与之共有这些方法。还有人提到每当患者诉说焦虑时都可以读到他隐藏在背后的某种欲望的再解释。

3）不问技法

森田疗法中对症状的不问态度被认为是基本态度。症状不问是指不详细提起有关症状的诉说，也不追究症状的意义。但是因为在门诊治疗中不涉及症状就没办法构成早期的治疗，所以治疗者不必拘泥于症状不问，但在治疗进行到后半期时，就要慢慢地、自然而然地把话题从症状转移到行为、患者应有的生活态度上。治疗者要在脑子里有把症状从中心、焦点中解放出来的念头。

（2），日记疗法

日记疗法也是门诊的一个促进治疗的有力手段。患者能够通过记录语言这个作业来重新评估自己的体验、阅读写下的日记，可以进一步体会到自己的存在方式。另外，治疗者也能够通过日记了解患者的生活概况。进而，日记在和面谈一起促使治疗性对话的同时，也是构建医患关系的重要媒介。标准的日记疗法是让患者每晚花三十分钟左右时间写一页，内容主要是记录一天的行动，而不要写那些焦虑、症状、做的傻事等。但是在日记治疗的一开始，可以让他稍微自由地写，以方便治疗能继续下去。面谈时可快速地浏览一下日记并当场提问、评论，也可两本日记交错写，其中一本放在治疗者那里，在下一次面谈时将写有评语的日记再还回去。打算写评语的话，就让患者在笔记本的一边留出五厘米左右的空白，对患者表述中应该予以重视部分用红线划出并在空白处用红笔写下评语。评语内容可以是指出患者的“被束缚”、对建设性行为的支持和共鸣等等。

（3），关于合并使用精神药物治疗

除了一部分例外以外，现在从事森田疗法的医师都在合并运用药物治疗。所以，门诊森田疗法并不排除药物治疗，但在给药时要明确告诉患者，使用药物“只是帮助重新生活的辅助手段”，要想恢复原动力还是患者自己。

6治疗的终结和评价

    在设定期限的门诊森田疗法的最后一次面谈时，需要用一个总结去画上句号。总结性面谈是和患者一起回顾治疗过程、对变化做出评价。评价森田疗法的治疗效果应该综合地考虑症状及伴随的痛苦的减轻、生活行为变化、自我接受和洞察等等，确认有哪些实质性进展、还有什么问题没有解决，然后才能结束治疗。即使没有设定期限，也要在经过一定次数的面谈后回顾一下治疗过程。

7结束语

本文介绍了日本森田疗法学会制定的门诊森田疗法指南以及门诊治疗的要点、技法。本指南目的是作为森田疗法初学者在进行门诊治疗时的指针而制作的，希望能在实际临床上有所帮助。

8参考文献

（日）临床精神医学,38,3,283-288,2009,3

基金项目：上海市静安区科学技术委员会和静安区卫生健康委员会医学科研课题（面上2020MS16）

上海市第三康复医院 朱琳、禇玉雄合译

（上海市静安区交城路100号）

校对：王祖承