外伤性视神经损伤的治疗进展

外伤性视神经损伤的治疗进展

徐柯贝

广西壮族自治区人民医院 神经外科(广西南宁) 530021

【摘要】  外伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON)通常导致颅脑外伤患者视力严重障碍，临床上多采用药物、手术治疗。该文对外伤性视神经损伤的治疗现况及进展进行综述。

【关键词】  外伤性视神经损伤；激素；手术时机；术式

外伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON) 是指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导致急剧而显著的视力下降，是闭合性颅脑外伤常见合并症之一，约占颅脑损伤患者的0.7％～2.5％[1]，由于其隐匿性常给患者带来不可挽回的视力损失。由于解剖结构和生理学特点，临床上外伤性视神经损伤90%是其在视神经管段受骨管骨折变形、移位导致的间接性损伤［2］。大剂量糖皮质激素可以有效促进部分患者的视神经功能恢复。与此同时，视神经管开放减压术也是目前的主要外科治疗手段，开放减压能有效清除嵌压视神经的骨片及视神经管内血肿，各术式通过开放减压不同视神经管解剖部位解除神经与滋养血管受压，改善微循环，防止继发性缺血与坏死，减轻视神经炎性反应与视神经细胞凋亡。视神经管减压术的术式包括经筛窦、经颅、经鼻内镜、眶上锁孔等手术入路，临床诊疗过程中针对不同损伤情况选择，可有效达到解除视神经压迫、改善患者视力的手术目的。

1 药物治疗

傅继弟等[3]回顾分析了685例颅脑损伤合并视神经损伤病例的临床资料，患者治疗总有效率仅为47.15%，手术治疗与药物治疗有效率差别无统计学意义，他们认为外伤性视神经损伤治疗疗效较差,对于伤后有残余视力患者，其预后较好、应积极治疗,外伤性视神经损伤的治疗仍以药物治疗为主。药物治疗临床上常用的药物主要是糖皮质激素以及营养神经剂、脱水剂、血管扩张药物等，其中以大剂量糖皮质激素的应用最为广泛。Anderson［3］是最早将大剂量糖皮质激素冲击疗法引入外伤性视神经损伤治疗的学者，并取得了良好的效果。借鉴于大剂量甲波尼龙冲击治疗在急性脊髓损伤中的应用，大剂量糖皮质激素冲击疗法逐渐在外伤性视神经损伤的治疗中得到了推广，但并未形成甲泼尼龙冲击治疗具体用药方案的统一标准。Hurlbert[4]的研究指出大剂量激素治疗脊髓损伤的疗效与给予激素的时机有关，对于脊髓损伤后8小时内给予激素治疗的患者有较好的疗效，而对于伤后超过8小时的患者给予激素治疗反而比安慰剂对照组的预后要差。日本学者Ito[5]等对此进行了前瞻性研究结果表明大剂量糖皮质激素冲击治疗无益于改善患者神经功能的恢复。相反，其会明显增加肺部并发症的危险。另外，由于糖皮质激素的治疗作用始终缺乏循证医学证据,且视神经轴索为全白质构成,而脊髓却是白质和灰质的混合物。因此，针对急性脊髓损伤的大剂量激素治疗方案能否适用于外伤性视神经损伤，一直都是业内争论的焦点。

近年来国内外众多学者针对外伤性视神经损伤的激素治疗开展了广泛基础和临床研究，但至今仍未获得一致性的结论。Kircher等[7]的研究显示大剂量泼尼松可以改善视神经缺血情况，激素使用可能一定程度上促进视神经恢复; Keiduschka 等［8］的研究认为糖皮质激素可以促进视网膜神经节细胞的存活和再生; 在国内临床研究方面，岳红云等［9］开展的临床研究认为大剂量糖皮质激素冲击治疗能够有效减轻外伤后视神经炎症反应，可以有效改善外伤性后期视神经萎缩。但是，Huang 等［10］证实局部或全身应用大剂量糖皮质激素对损伤的视神经没有保护作用，也没有发挥其理论上的抗凋亡和抗炎的作用。同时，有学者［11］对相关文献进行 Cochrane系统评价得出的结论认为外伤性视神经损伤患者的视力有相对较高的自行恢复的概率，而没有具有说服力的统计数据表明全身应用大剂量糖皮质激素对于外伤性视神经损伤患者的视力恢复有显著的改善作用。相反，最近的研究数据表明激素可能对视神经功能的恢复有害。

   尽管大多数病例及系列病例研究对外伤性视神经损伤患者应用甲基强的松激素治疗的报道均为回顾性、不连贯、非随机以及无对照的,目前激素冲击治疗已被广泛应用于外伤性视神经损伤的治疗，诸多国内报道均认为大剂量激素冲击对于患者视力的恢复有积极作用。但是，长久以来医疗单位对于糖皮质激素的用量及用药时间都不尽相同，缺乏规范的用药指南。临床应用大剂量的激素冲击治疗时我们应保持谨慎，不能忽视其带来的不良反应与风险，如失明、应激性溃疡、心律失常、肺部及泌尿系感染、股骨头坏死、休克甚至死亡等[6]。

2 手术时机

视神经管减压术主要适用于视神经管骨折者，视神经管骨折后手术时机的选择是手术成败的关键，由于骨管内受压视神经纤维的损伤随着时间的延长可能由可逆性损伤、变性逐渐转变为不可逆病理坏死，因此原则上越早越好，薛飞等［12］进行动物实验比较外伤性视神经损伤后48小时减压、1周减压、2周减压及损伤不减压组的动物视功能变化，发现神经元继发性损伤是视功能进行性下降的重要原因，损伤后较早期( 48小时以内) 减压可有效阻止轴突继发性损伤，避免神经功能继续下降并逆转视功能损伤。蒲晓莉等

［13］报道11 例患者确诊为外伤性视神经损伤后24小时内及时手术，除2例视神经损伤较为严重视力恢复较差外，另9例视力均有明显提高。孙红等[18]回顾性研究60例重度外伤性视神经损伤患者,认为7天以内手术者效果明显好于7天以上手术者,并认为即使受伤时间较长,也不应轻易放弃治疗，并建议对皮质类固醇激素治疗无效的患者不应放弃外科治疗。对于视神经管内段嵌顿性损伤者更有手术的必要，手术减压可有效提高外伤性视神经损伤的疗效,特别是对挽救伤后即失明患者的视力有着不可忽视的意义。

3 术式选择

3.1  鼻外眶缘-筛窦径路视神经管减压术：

    (1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘，切开皮肤和皮下组织。

    (2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

(3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。为引流方便，可咬除中鼻甲。

(4)沿筛后血管向后，距内眦4.5～5cm处找到视神经孔和视神经管，咬除视神经管内下壁3～4mm长。

(5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。

(6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位，分层缝合皮下组织和皮肤。用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

韩乃刚等[19]在5例经鼻外筛窦径路术中皆未切开视神经前端的肌腱环,结果亦收到良好疗效。因此提出视神经减压术中是否应对每例都切开肌腱环,尚待进一步研究。而且，视神经减压术术野虽然窄小,深达球后,但只要能掌握局部解剖关系,特别是对于施行过筛窦手术,并有显微外科手术经验的术者,开展此手术并非难事。王建福[20]等认为鼻外筛窦视野较大，解剖清晰，有足够的操作范围，对同时处理合并存在的筛窦骨折的情况则尤为有利。

  3.2 经颅视神经管减压术：

(1)冠状切口，单侧额部开颅。

(2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。

(3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm宽游离缘，内无骨组织。确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～5mm宽，10mm左右长的视神经管顶壁。

(4)顶壁除去后，切开视神经鞘膜后可见到肿胀视神经向视神经管外膨出，减压理想。

(5)仔细止血后颅骨复位，创口分层缝合。

    手术要点: ①磨开视神经管时至少达到管径1/2,要充分达到减压目的;②术中剪开视神经鞘膜;术中开放视环，剪开镰状皱襞，全程开放视神经鞘膜，防止继续嵌压视神经; ③为防止脑脊液漏，避免磨开内侧筛窦及蝶窦。

    吴亚军[21]等总结出经颅入路视神经管减压术的优点：①经颅手术术野广阔，只要远离海绵窦区域操作，加上细致、耐心的操作，基本不存在损伤颈内动脉的可能性。②直视下打开鞘膜及眼动脉减压，安全性较高，不会损伤视神经滋养动脉。③伴有颅内血肿时，可一并处理颅内血肿。④经颅手术为缝合修复神经提供良好的视野及操作空间。然而，相对于经蝶窦、鼻腔的内镜手术方式而言，其缺点是经颅减压创伤大，严重颅内压增高会影响手术操作，存在并发症风险，对术者的神经外科显微手术操作能力要求较高。

  3.3经鼻腔内窥镜径路视神经管减压术：

    (1)沿伤眼中鼻甲前下缘的外侧壁做弧形切口，分离暴露筛泡，并将中鼻甲推向鼻中隔侧以扩大手术野。   

    (2)做全筛切除，清除全部中厚筛层。注意清除可能伴有的积血和碎骨片。注意暴露和检查后筛房外侧的视神经管隆突。注意有无脑脊液漏。

    (3)暴露蝶窦前壁，除去视神经管隆突的骨质。此时可看到正常情况下呈灰白色的视神经，如视神经受压时间长，则呈充血水肿状。

    (4)向内侧除去蝶窦前壁，1cm直径大小的开放范围。注意勿触动蝶窦的外侧壁。

    (5)在内窥镜下仔细观察蝶窦外侧壁，解剖明确视神经和颈内动脉向蝶窦内的压迹，判定骨折部位和其损伤程度。仔细沿已开放的视神经管隆突向内除去碎骨片，但视神经-颈内动脉间隔则不必处理。

    (6)视神经管开放以后，蝶窦内即可见到视神经，此时切开视神经的鞘膜和前端的总腱环，即可见有少量脑脊液渗出。

    (7)仔细止血，用含妥布霉素的生理盐水冲洗蝶窦和筛窦腔，然后填塞明胶海绵，中筛窦和鼻腔则填碘纺纱布。

(8)术后处理：①半卧位3天，以便于筛窦和鼻腔的引流。②术后第3天除去碘纺纱布。③全身运用抗生素和激素7～10天。④术后2周做蝶窦和筛窦冲洗，如有新生肉芽组织，应一并清除。⑤可加用神经营养性药物，促进视神经功能的恢复。有学者认为视力的恢复约需6个月左右，应加强随诊观察。

(9)术后并发症：脑脊液鼻漏，化脓性脑膜炎和鼻出血。

神经内镜经鼻入路显微镜手术较少牵拉脑组织，深部照明，缩短手术时间及患者恢复时间，并可降低并发症的发生率，内镜照明系统便于更直接观察及识别视神经管结构，同时有足够的空间磨除视神经管管内段，起到充分的减压作用。同时神经内镜也存在不足，当发生出血时由于空间及操作限制很难做到从容止血。最近也有相关研究报道，将吸引器与内镜相结合使得术者可以在内镜影像指导下双手操作，并达到满意的止血效果，从而很大程度上弥补了内镜的缺陷[14]。脑脊液鼻漏是神经内镜经鼻入路最常见也是最严重的并发症，神经内镜经鼻视神经管减压术只磨除视神经管而不磨穿鞍底，因此发生脑脊液鼻漏的风险相对较低。若在术中发现脑脊液鼻漏，可直接行修补术防止术后迟发性脑脊液漏的发生。史剑波[22]等认为，经鼻入路最大的危险及并发症是损伤重要的大血管，比如颈内动脉及眼动脉。李育平等[15]通过Meta分析认为，虽然神经内镜组与开颅手术视神经管减压术组比较，对视力恢复的有效率无统计学差异，但其具有创伤更小、恢复更快、手术时间更短、并发症更少等优点。

  3.4 锁孔入路

1971年Wilson首先提出“keyhole surgery”可以满足显微手术的需要,通过锁孔手术成功的对颅内动脉瘤和肿瘤进行了治疗,较之传统开颅,避免了颅内脑、神经组织的广泛暴露。锁孔手术不是指骨瓣只有“锁孔”般大小,而是指选择合适的部位、适宜的骨窗范围,充分利用颅内的自然间隙到达病变部位,并在颅内有限的自然空间内精准、微创操作。1991年,日本Fukushima[16]等首先报道了经前纵裂锁孔入路治疗颅内前交通动脉瘤,并取得了良好的手术效果。1999年,随着德国Mainz大学的Perneczky出版了关于锁孔入路的专著,锁孔入路显微手术的优越性渐渐被神经外科界所接受。杨树旭等通过回顾分析11例管内段外伤性视神经损伤患者的资料，认为经眉弓眶上锁孔入路减压范围充分、疗效明确，其优点：术后切口瘢痕隐藏于眉毛中，不影响整体美观。切口短，骨窗小，开颅时间短，脑组织无效暴露面积小，减少感染机会，缩短手术时间，完全可以充分暴露视神经管的上壁及相邻结构。

锁孔入路也有其不可避免的缺点：锁孔入路骨窗较小,若术中出现意外情况,则很难立即采取灵活有效的处理。因此,术前必需做好治疗计划及风险意外处置方案,特别是入路设计、风险判定。其次,由于骨窗范围,术野照明受限,术中需要反复调整手术显微镜的光源或辅以内镜才能获得较好的术中照明，从而增加术中操作时间及难度。

4 思考与展望

    颅脑外伤在神经外科诊疗过程中十分常见，但颅脑外伤合并视神经损伤则相对少见。在临床诊治的过程中，有相当一部分外伤患者处于昏迷状态，合并颜面部伤口肿胀，对于急诊、初诊过程中视力的判断存在困难，容易发生漏诊，从而可能造成患者视力不可挽回的损失。因此，对于外伤性视神经损伤的早期准确诊断及治疗是尤为重要的。大剂量糖皮质激素目前仍是国内医疗机构针对外伤性视神经损伤患者保守治疗的主要药物之一，但没有具有说服力的数据表明应用糖皮质激素对于外伤性视神经损伤患者的视力恢复有明确的改善作用，而且长久以来各医疗单位对于糖皮质激素的用量及用药疗程都不相同，也不利于开展大规模随机对照实验来明确大剂量激素冲击治疗的疗效。另外，对于外伤性视神经损伤激素治疗的基础与临床方面的研究也难以获得一致性的结论。

    通常在临床诊疗过程中对于头部外伤患者合并患侧视力下降、甚至缺失，经过眼眶薄层CT扫描明确视神经管骨折线（视神经受骨性压迫）的情况下，大部分外科医师倾向于积极的外科手术干预，根据不同的外伤机制、是否合并颅内血肿等复杂颅内情况，选择合适的手术方案，以达到视神经管充分减压的目的。目前，仍没有大样本的临床研究表明上述不同术式的有效率及并发症存在统计学差异，这可能受各医疗单位主诊科室及诊疗常规不同、临床医师对相关术式掌握程度的影响。但如果采用不同术式均可有效达到手术目的情况下，那么选择创伤最小的术式则无疑更有利患者。

总之，对于外伤性视神经损伤的研究我们尚处于初级阶段，其损伤的病理生理、临床治疗等方面还存在诸多未知，临床医生和研究学者仍然任重而道远。今后，我们还需进一步深入研究该疾病的损伤机制，探索更为有效、创新性的治疗手段，争取最大限度挽救患者的视力，提高患者的生存质量。

参考文献

[1]江基尧，高立达. 原发性颅脑损伤［M］.王忠诚: 王忠诚神经外科学.北京: 人民卫生出版社，2005.410-430.

[2]宰春和. 神经眼科学［M］.北京: 人民卫生出版社，1987.194.

[3]傅继弟，颅脑外伤合并视神经损伤685例的临床观察［J］.中华放射医学与防护杂志,2007,27（4）：186-187.

[4]Hurlbert RJ. Methylprednisolone for acute spinal cord injury:an inappropriate standard of care [J]. J Neurosurg,2000,93(1 Suppl):1-7.

[5]Ito Y, Sugimoto Y, Tomioka M, et al. Does high dose methyprednisolone sodium succinate really improve neurological status in patient with acute cervical cord injury? A prospective study about neurological recovery and early complications[J]. Spine, 2009,34(20): 2121-2124.

[6] Matsumoto T, Tamaki T, Kawakami M,et al. Early complication of high-dose methylprednisolone sodium succinate treatment in the follow-up of acute cervical spinal cord injury [J].Spine. 2011,26(4):426-430.

[7]Kircher K, Weigert G, Resch H, et al.Effects of high doseprednisolone on optic nerve head blood flow in patients with acute optic neuritis[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008,246:1423-1427.

[8]Heiduschka , Thanos. Cortisol promotes survival and regeneration of axotomised retinal ganglion cells and enhances effects of aurintricarboxylic acid [J].Grafe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006,244(11):1512-1521.

[9]岳红云，燕振国，徐朝晖. 非手术治疗外伤性视神经损伤变［J］. 中华眼视光学与视觉科学杂志，2010,12（3）：234-236.

[10]Huang TL, Chang CH,Lin KH，et al. Lack of protective effect of local administration of triamcinolone or systemic treatment with methylprednisoloneagainst damages caused by optic nerve crush in rats[J].Exp Eye Res，2011,92（2）：112-119.

[11]Yu-Wai-Man P,Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy[J]. Cochrane Database Syst Rev,2011,19(1):CD006032.

[12]薛飞，曹云莉，李泽卿，等. 兔外伤性视神经损伤后不同时期减压的视功能动态检测［J］. 医学研究生学报，2008,21（3）：263-266.

[13]蒲晓莉，赵虎戚，高国栋，等. 显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤14 例［J］. 中国 临床神经外科杂志，2006,11（1）：55-56.

[14]Cutler AR, Kaloostian SW, Ishiyama A,et al. Two-handed endoscopic-directed vestibular nerve sectioning: case series and review of the literature [J]. J Neurosurg, 2012, 117(3):507-513.

[15]李育平，佘 磊，张恒柱.视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤变有效性及安全性Meta分析［J］.中国 临床神经外科杂志，2013,7（18）：394-397.

[16]Fukushima T,Miyazaki S, Takusagawa Y, et al. Unilaterral interhemispheric keyhole approach for anterior cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir Suppl(Wien),2009 ，53:468-469.

[17]Anderson RL,Panje W R,Gross CE.Optic nerve blindness following blunt forehead trauma[J].Ophthalmology，1982,89（5）：445-455.

[18]孙红，外伤性视神经损伤变的手术与药物治疗的临床疗效分析[D]. 黑龙江中医药大学. 2009.

[19]韩乃刚，经鼻外筛窦径路行视神经减压术5例[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志.1999，08:379.

[20]王建福，经鼻外筛窦入路视神经减压术式探讨[J].中国现代医师.2007,45（10）：35.

[21]吴亚军，李冬梅，吴喜等 .经颅视神经管减压术治疗视神经损伤.中国临床神经外科杂志.2011,16（6）：362-363.

[22]史剑波，许庚，李源等.经鼻内窥镜视神经管减压术的初步报告[J].中华耳鼻咽喉科杂志.1998,4（33）：387.

徐柯贝（1977-），男，硕士研究生，副主任医师，研究方向：神经系统肿瘤；脑血管病及小儿神经外科。

▲基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题（桂Z 2015319）