腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟定位的临床应用

腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟定位的临床应用

李朝晖

山西省大同市第三人民医院肝胆科 037000

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟在定位胆囊管的应用。方法：选取回顾2018年7月1日至2021年12月31日完成腹腔镜胆囊切除术653例的病历资料，术中记录Rouviere沟的出现率及其分型，利用Rouviere沟及其延长线定位胆囊管，行腹腔镜胆囊切除术。结果：Rouviere沟可见型共581例，1例患者因Mirizzi综合征中转开腹，其余均完成手术，未发生胆管损伤及手术死亡。结论：Rouviere沟作为右肝常见解剖标志，利用其定位胆囊管在腹腔镜胆囊切除术中有重要临床意义。

【关键词】：腹腔镜胆囊切除术，Rouviere沟，临床应用

随着腹腔镜设备的普及、手术技术的完善，腹腔镜胆囊切除术做为一种常规手术方式在各级医院广泛开展。据统计，腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率较开腹胆囊切除术增加了2-3倍[1]。因此术中胆囊管的准确定位及解剖显露是减少腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的关键。Rouviere沟是经肝门右侧的肝裂，其内走形的是右肝的肝蒂。Rouviere沟正对胆囊管与胆囊颈部移行处，同时Rouviere沟又是右肝脏面唯一的解剖表面标志，极易辨认，我们手术中以其定位胆囊管、引导行腹腔镜胆囊切除术收到了很好的效果。

1.资料与方法

1.1临床资料：我们自2018年7月1日至2021年12月31日共完成腹腔镜胆囊切除术653例，其中急性胆囊炎伴胆囊结石265例，慢性胆囊炎伴胆囊结石337例，胆囊隆起样病变51例，男性188例，女性465例。所有病例术前均行肝功能检查，如直接胆红素高于正常，谷氨酰基转移酶高于正常值的3倍以上；腹部彩超检查，如胆管直径>0.8cm，以上患者均行胰胆管磁共振检查，除外肿瘤及结石后再行手术。

1.2手术方法：气管插管全身麻醉，头高足低位，左侧倾斜25-30゜，建立气腹，气腹压力12-14mmHg。常规3孔法行腹腔镜胆囊切除术必要时增加腋前线1孔，术前0.5-1小时应用抗生素。

术中进镜后，腹腔镜常规探查肝脏、胃、十二指肠。胆囊切除之前，向头侧及内侧牵拉胆囊颈部，于肝十二指肠韧带的外侧，右肝的脏面，查找到自肝门横行向外侧形成的小裂，有时可看到浅蓝色管道，此处即为Rouviere沟，以Rouviere沟及其延长线定位胆囊管，作为解剖胆囊三角的标记线（见下图），此延长线上方为安全操作区域。操作在此线上方进行前后胆囊三角的解剖。通常电凝钩先切开胆囊前三角的浆膜，分离、清除胆囊三角内的脂肪和结缔组织，显露出胆囊管及动脉，炎症期时此处常有肿大的淋巴结需予以清除。打开胆囊后三角的浆膜，适当牵拉，充分显露胆囊管及胆囊动脉，确认无误后，胆囊管及胆囊动脉分别上可吸收夹，胆囊管远端上钛夹后切断。自胆囊床剥离胆囊。胆囊三角的解剖操作过程均在Rouviere沟及其延长线的上方。术中如网膜与右肝脏面及胆囊颈部的粘连，需分离粘连，显露胆囊的颈管部及第一肝门处，查看确认有无Rouviere沟。如术中确无Rouviere沟的患者，按常规自胆囊颈管移行部切开浆膜，分离解剖胆囊三角，显露胆囊管及其动脉。

Rouviere沟及其延长线示意图

2  结果

2.1  Rouviere沟的出现率

按照我国韩宇等[2]Rouviere沟的分型标准（3分型）可见型、缺失型两大类，其中可见型分为在Ⅰ型（开放型），Ⅱ型（部分融合型），缺失型为Ⅲ型（完全融合型）。可见型共581例，占比89%，Ⅰ型463例，占比70.9%，Ⅱ型118例，占比18.1%。缺失型Ⅲ型72例，占比11%。

2.2  临床结果

Rouviere沟可见型共581例，本组中1例因Mirizzi综合征中转开腹，其余均完成手术，未发生胆管损伤及手术死亡。术后4例出现黄疸，行化验及胰胆管磁共振检查，排除胆管损伤，其中胆管结石3例，胆管下段炎性狭窄1例，均行相应处理。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术经过几十年的发展，已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式[3]。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤的风险并未降低。文献报道：腹腔镜胆囊切除术主要胆管损伤的发生率为0.3%-0.5%，而开腹胆囊切除术为0.1%-0.2%。胆管损伤如术中未能及时发现，或术后处理不当可造成严重的损害如胆道狭窄、肝胆管结石、胆汁性肝硬化，严重时甚至死亡。胆管损伤的重在预防，术中准确分辨胆囊管及胆总管、肝总管的关系是关键。

Rouviere沟作为胆囊管定位的解剖标志非常重要。二村雄次在《胆道外科要点与盲点》中描述：Rouviere沟正对胆囊管与胆囊颈移行处，以此为目标，确定胆囊管的位置。杨富财等提出，Rouviere沟与胆系组织相交点正好是胆总管起始点的平面，也就是胆囊管与肝总管汇合处的平面。依据Rouviere沟及其延长线作为切开胆囊管浆膜的界限，在Rouviere沟平面延长线上平面内解剖胆囊前后三角更为安全可靠。同时Rouviere沟出现率比较高，据韩宇等总结报道Rouviere沟可见型达到96.4%，其中Ⅰ型（开放型）78.6%，Ⅱ型（部分融合型）17.8%。本组患者中可见型共581例，占比89%，Ⅰ型463例，占比70.9%，Ⅱ型118例，占比18.1%。在实际的手术操作中易于辨认，引导指示手术过程。

我们体会在腹腔镜胆囊切除术中，约一半左右患者的胆囊三角相对清楚，解剖容易。按照Hunter等于1991年提出安全性腹腔镜胆囊切除术中外科操作规范，牵拉胆囊底部以最佳显露胆囊管、侧方牵拉胆囊壶腹将胆囊管垂直胆总管、于胆囊壶腹部游离胆囊管等技术要点可以顺利的完成腹腔镜胆囊切除术。但对于基层医院及初学者，肝总管、胆总管显露困难，因此必须明确相对安全的操作区域，参照Rouviere沟及其延长线，可以确定胆囊管及肝总管位置，避免损伤。

急性炎症伴有颈部结石嵌顿和胆囊颈部脂肪较多的患者，胆囊颈管部与胆管分界不清，我们经验是首先确认Rouviere沟，参照Rouviere沟及其延长线，在其上方，打开的胆囊后三角的浆膜，并向上分离至胆囊颈部，显露出胆囊颈部及胆囊管的轮廓后，牵拉胆囊壶腹部，可使颈部远离肝总管。再分离胆囊前三角时，可以比较安全的分离出胆囊管及胆囊动脉。

对于粘连较重的慢性胆囊炎和萎缩性胆囊炎，通常要结合肝胆管的确认，顺逆结合的方式切除胆囊。此时Rouviere沟可以明确右肝管位置，指示胆囊颈部的分离深度，避免肝内外胆管及肝右前门静脉分支的损伤。

Rouviere沟及其延长线在腹腔镜胆囊切除术中定位的有十分重要的临床意义，可以有效地减少胆管的损伤，但临床工作中，胆囊管的变异较多，熟悉肝门部的解剖及变异，术中应用多种方法确认、分离胆囊管，正确辨认肝外胆管，才能提高手术的安全性，减少医源性胆管的损伤。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆道损伤的诊断和治疗指南[J]. 中华肝胆外科杂志，2013，12（2）:81-95。

[2]韩宇，蔡华杰，叶百亮，等. 腹腔镜下国人Rouviere沟的出现率及分型[J]. 中华肝胆外科杂志，2014，6（20）:425-427。

[3]杨富财，薛菊存，李建忠，等. 胆囊替代定位点在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2015，20（4）:287-289。