深圳航空有限责任公司,518000
摘要:中国民航自改革开放以来快速发展,民航维修也取得了长足的发展,但在民航维修中对于风险管理,仍存在一些不足。本文以某航牵引飞机进出机库这一案例为切入点,讨论某航对于牵引飞机进出机库涉及的四个风险点的控制情况。讨论发现,某航在牵引飞机进出机库涉及的四个风险点控制中,总体情况比较合理,但对于个别风险存在过度控制和控制不足的问题。
关键词:民航维修;牵引飞机;风险管理;维修机库
一、民航维修
航空器定期检修,指的是民航飞机依据制造厂商的维修方案,按照规定的间隔执行的密集型检查工作,后文统称飞机定检。飞机定检所耗时间时间一般较长,根据飞机定检级别不同,总跨度在6-30天不等。飞机定检检查范围涉及飞机内部结构,需要拆除大量的外部蒙皮与非固定装置,这会使得飞机的主要结构直接暴露出来。为了保护非正常构型下的飞机免受天气影响,飞机定检维修一般在维修机库内完成,后文统称机库。本文以某航机库为例,故参考其机库尺寸及功能介绍。
二、风险管理
某航公司2021年6月3日发生飞机刮碰机库门梁事件,事件造成飞机延误出厂一天,经济损失约7万人民币。本文立足于某航空公司发生这一起不安全事件,讨论民航飞机在定检维修工作中,牵引进出机库的相关风险。风险管理的目标是通过指挥和控制组织的协调活动,降低风险的可能性与危害程度,进而达到风险控制的目的。
三、风险识别
风险识别是,识别出可能会发生什么事件或可能存在什么情况,这将影响组织目标的实现。
(一)刮擦机库大门
机库大门是飞机牵引进出机库的唯一通道,机库大门的开关状态是影响牵引飞机安全与否的重要因素。因此,机库管理单位制定了机库大门开关程序,并严格执行。
(二)撞击维修梯架
为了便于开展维修工作,机库内存放了大量的大型梯架,包括高于飞机垂直尾翼的机尾坞、大翼工作梯、工作专用梯和环绕机身的机身工作梯、机头坞。高大的梯架与飞机共同容纳在机库内,牵引飞机进出机库时,撞击梯架是需要预防的主要风险。
(三)牵引时车辆穿行撞击飞机
机库门前是机场控制区内的通勤车道,飞机在牵引进出机库时,行驶中的车辆存在撞击飞机的风险。
(四)牵引车故障撞击飞机
飞机在停放时,没有任何动力。任何的方向的移动都需要有车辆、设备协助,牵引车是专门用来使飞机完成前进与后退目的的保障车辆。行业内已经多次发生此类事故。
四、风险分析
本文将利用SHELL模型,从人员、硬件、环境、软件四个维度进行风险分析,对牵引飞机进出机库的相关风险进行讨论。
(一)SHELL模型
SHELL模型中,SHELL有五个字母,它们分别代表着软件(S,software)、硬件(H,hardware)、环境(E,environment)、人(L,life ware)。事故的原因往往是来源于这四个方面,要避免事故的发生就要从这些方向进行防范。
(二)刮擦机库大门
刮擦机库大门的风险主要来自于两个方面:第一,牵引飞机指挥人员未有效监控机库门与飞机垂尾之间的距离;第二,飞机垂尾或机库门存在故障导致安全距离不足。
(三)撞击维修梯架
撞击维修梯架的风险主要来自于三个方面:第一,牵引飞机监控人员未及时发现拖行路线上的障碍物;第二,飞机刹车故障,无法在必要时刻制动;第三,牵引飞机开始前,总负责人未组织人员检查拖行路线上的障碍物。
(四)牵引时车辆穿行撞击飞机
牵引时车辆穿行撞击飞机的风险主要来自于三个方面:第一,牵引飞机的监控人员没有做好道路封堵;第二,车辆故障,无法避免其装上飞机;第三,牵引飞机开始前,总负责人未组织人员封堵车辆同行道路。
(五)牵引车撞击飞机
牵引车撞击飞机的风险主要来自于两个方面:第一,牵引车驾驶人员技能不足,无法正常驾驶牵引车;第二,牵引车或牵引杆故障,牵引车直接撞上飞机。
五、风险评估准则
本文利用风险等级的概念,将一个风险或组合风险的大小,依据后果和可能性的结合来表示,使用半定量的方式来表示风险等级。即,
R=R(P,C)
利用上述公示,我们可以将牵引飞机进出机库的相关风险进行半定量研究。
(一)刮擦机库大门 I
此风险可能性为高,后果为轻微。即,P=3,C=1,R=3*1=3。
(二)撞击维修梯架 II
此风险可能性为中,后果为中等。即,P=2,C=2,R=2*2=4。
(三)牵引时车辆穿行撞击飞机 III
此风险可能性为低,后果为严重。即,P=1,C=3,R=2*2=3。
(四)牵引车撞击飞机 IV
此风险可能性为高,后果为严重。即,P=3,C=3,R=3*3=9。
六、风险评价
结合某航维修管理手册规定的风险准则,R小于2为可容忍风险。将以上四个风险与风险准则中的规定之进行比较,可得出表二数据。
表一牵引飞机进出机库的相关风险评价结果
I | II | III | IV | |
P | 3 | 2 | 1 | 3 |
C | 1 | 2 | 3 | 3 |
R | 3 | 4 | 3 | 9 |
比较 规定值 | 大于等于2 | 大于等于2 | 大于等于2 | 大于等于2 |
是否 可容忍 | 否 | 否 | 否 | 否 |
观察表二中的结果我们可以发现,以上四个风险都需要采取措施应对。其中风险IV最需要优先处理;风险II次之;风险I和风险III再次之。
七、综合结果
某航针对以上四个风险,制定了以下风险控制措施。
(一)刮擦机库大门 I
1、严格落实牵引飞机重要工作检查单,使用指点法,确保人员资质数量、风险管控措施落实到位;
2、飞机已完全推/拖入机库内,严禁在机库内进行左右方向调整。
(二)撞击维修梯架 II
1、《高检车间梯架管理规定》中细化梯架设备使用规范;
2、机库内按照6S可视化管理要求将大型梯架、小型梯架、大型离位件、空调车、液压车、千斤顶等工具设备存放区域进行明确划分定位。
(三)牵引时车辆穿行撞击飞机 III
1、牵引飞机工作应严格遵守牵引飞机检查单,机上负责人熟知塔台无线电联络用语和深圳机场平面图以及东区机坪蓝绿推出程序;
2、牵引飞机工作者提前实地了解试车导流墙周边环境和牵引路线,熟悉路线中可能经过的道口(道口处可能需要等待避让滑行的飞机);
3、拖行过程中,地面维修人员全程跟踪监护,机头、机尾、两侧机翼位置安排四名地面监护人员全程监护;
(四)牵引车撞击飞机 IV
1、机上与管制单位联络中断时,机上人员通知牵引车司机刹车;
2、发现障碍物人员(监控人员或指挥员)立即通知牵引车司机刹车,牵引车刹车后,机上人员刹车;
3、牵引飞机检查单加入应急情况处置要求。
八、总结
从风险控制措施的管理要求与严格程度而言,风险IV,即牵引车撞击飞机,要求最高;风险II,即撞击维修梯架,要求一般。风险I和III,即刮擦机库大门和牵引时车辆穿行撞击飞机,风险控制要求严格程度为一般。风险值最高的风险IV,风险控制要求最高,合理。风险值最低的风险I,风险控制要求较高,不合理。风险指最低的风险III,风险控制要求较低,合理。风险值较高的风险II未与风险最低的风险III没有体现区别,不合理。
综上所述,某航此对于牵引飞机进出机库的相关风险控制,总体而言较为合理。但是,对于风险II,即撞击维修梯架,风险控制要求应当适度提高;对于风险I,即刮擦机库大门,风险控制要求应当适度降低。