从肾虚血瘀论治先兆流产

从肾虚血瘀论治先兆流产

易慧玲 ,赖亚萍

黔南州中医医院妇科  贵州都匀   558000

摘要:先兆流产和中医学中的“胎漏”“胎动不安”有关，因为中医药在防治先兆流产历史源远流长，而且效果肯定，也有着它自身的优点和特点。目前研究指出,凝血状态异常与自然流产密切相关，孕妇妊娠过程受凝血状态、胎盘血管、子宫内膜容受性等因素影响，这一发现为先兆流产治疗提供了治疗方向[1]。赖亚萍教授指出本病的出现与肾虚血瘀有关，因此必须遵循补肾、化瘀止痛、活血养血的治法原理，基于此赖亚萍教授运用补肾化瘀的方法防治先兆流产获得了较好效果，现对其从肾虚血瘀论治原理上加以研究，希望对运用中药治疗先兆流产有更多启示。

关键词:先兆流产、肾虚血瘀、医案

1.西医学的认识

先兆流产是指在怀孕二十八周时先发生少许阴道内出血，无明显妊娠物流出，并伴有下腹痛或腰背痛，妇检见子宫颈口关闭，胎膜未破，子宫大小符合停经时间[2]，为目前临床上妊娠期内常见病，严重影响了孕龄女性的健康，也同时给其家属造成了精神和经济上的双重压力。据统计[3]，在怀孕女性中此病发生率大约为百分之二十，其中有15%-20%最终发展为自然流产。近年来，先兆流产的发病率一直呈上升态势，大约有百分之八十的妊娠出现在怀孕的早期阶段，而先兆流产的不良怀孕发生率则超过了百分之二十九[4]。目前临床研究表明，怀孕后机体的凝血物质功能失常也是由部分先兆流产引起的主要发病机理，先兆流产孕妇机体中的血凝结活性物质既能促使凝固，并刺激血小板使其凝聚形成血栓，同时还可作用于内皮血管细胞膜改善细胞功能，从而引起胎盘内以及全身毛细血管均发生痉挛出血，从而导致胎盘循环障碍，出现了局部血栓栓塞或毛细血管的堵塞，最终造成流产[5]。也有研究表明给予抗凝治疗可有效改善凝血机制异常、高凝状态先兆流产患者的妊娠结局[6]。有关医疗文献亦指出[7]胎盘循环系统是维持怀孕最关键的原因，当其遭受破坏时，便会直接影响子宫胎盘循环系统而引起胎盘微血栓生成，并引起流产。通过对胎盘微血栓深入研究，在药物临床治疗上对有流产趋势的妊娠期女性使用抗凝剂，效果显著，为从瘀血论治先兆流产提供了理论依据。

2.中医学的认识

在怀孕期阴道有少量出血，时出时止，或淋漓反复，不伴腰酸、腹胀者，即称为“胎漏”；妊娠时期腰酸、腹胀、甚至小肚子坠胀，并伴有少量阴道流血者，称为“胎动不安”[8]。古代医学认为，肾藏精，主生殖，肾气充足乃为固胎之本。母体因肾亏而胎元未固，系死胎而不能；素有癥瘕之疾，因经旧血瘀滞，而致胞宫胞脉血行运行不舒，胎失所养，故致胎漏、胎动不安，由此可见活血化瘀、补肾固冲安胎为胎漏、胎动不安之肾虚血瘀的治疗原则。自古以来，活血化瘀的安胎方式就倍受重视和争议，但因为当时人们关于在怀孕时期使用活血药物很容易引起堕胎的误区，导致当时临床医者们在安胎中对待的药物之做法都十分慎重，极大程度地影响了此类方法使用。而纵观中国古代中医学，张仲景在《金匮要略》中指出了对妊娠初期女性阴道下血运用桂枝茯苓丸后，“有故无殒，亦无陨也”的安胎理念逐渐形成，因此医家们在安胎药中除了运用补肾健脾、益气养血、清热等法外，也更加注重活血化瘀药的使用。《灵枢，邪气脏腑病形》有云:“有所堕坠，恶血留内”，这是中国最早明确描述了因瘀血而致胎漏、胎动不安。《金匮要略妇人妊娠病脉证病治》中也认为:“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，第一次提出了桂枝茯苓丸对妊娠期女子因癥块而引起的胎漏之证，缓消因瘀血日久凝滞，积去而胎安。王清任《医林改错》道:“胎者三月再长，其内无容身之处”“血既不入胎胞，胎无血养，故小产”，同样提出了瘀血困于胞宫是造成堕胎的主要原因，用了少腹逐瘀汤祛瘀可以安胎。《陈素庵妇科补解》表明“妇人妊娠期伤寒蓄血，胎血宜养，蓄血宜消，补泄互用，可无伤胎之患”。表明了瘀血凝滞既是一种病理产物，又是一种致病因素，由于瘀血淤阻冲任的胞宫，血液运行不畅，新血不生，胎失所养致胎漏、胎动惴惴、滑胎，针对瘀血阻滞运用行血化淤之法，则淤去络畅，冲任畅达，胚胎得到营养，而胎元自安。通过深入研究，我国的古代医家还开创了十圣散、桑寄生散、川芎汤、保胎丸、加减固胎饮子、安胎养血益母丸等药方，在补肾健脾、益气养血的基础上，又加入了当归、川芎等活血之品，共使冲任互相协调，以补益气血中有和畅而胎元安固。又如佛手散、海附丸，在方中运用益母草、桃仁等活血效重之品以除淤安胎。当有气血运行素亏的产妇，因跌扑损伤而致胞宫瘀血导致流产之情况下，用了傅青主所创的救损安胎汤，以补气血并以行淤，方中乳香、没药虽活血之力峻猛，而量微力专，用二药则坠痛尽止，祛淤而不伤胎。由此可见对妊娠胎漏或胎动不安者来说，用活血药物并非大忌，而要根据母体得实际情况辨证论治，审因的运用。

3.药材组织及功效

本方采用的中药为经方寿胎丸，方中菟丝子、桑寄生、续断、阿胶珠等，共奏补益肝肾，安胎之效；在寿胎丸基础上加少量当归、三七养血活血，《本草正》言当归其味甘而重，其气轻而辛，为血中气药，《医药衷中参西录》赞三七化瘀血不伤新血；再佐以人参、白芍健脾益气，生化补益气血而化精，扶助肾气巩固胎元之能力，上药合用，使肾气充，化瘀滞除，胎稳母安，诸药合运共凑补肾化瘀安胎之效。

4.现代药理学研究：现代药理学研究成果证实，补肾活血的中药既能够提高子宫内膜容受能力，阻止母体对胚胎的排异，又提高了滋养细胞活性激素的产生；促使孕妇黄体的成熟，控制子宫平滑肌舒张收缩以及及早孕蜕膜的凋亡[9]；同时还可抑制血小板细胞的凝聚，减少外周血管阻力，从而稳定子宫血流变学，提高胎盘和孕囊的血供[10]，同时可以改善微循环，提高血浆流量，减少血浆粘度，控制血小板细胞的与凝固作用，对抗血栓形成[11]。桑寄生、续断可以调节机体免疫功能，菟丝子可促进子宫、卵巢、腺垂体发育成熟等，补肾化瘀安胎的中药治法在先兆流产中疗效确切[12-13]。

5.临证医案举偶

患者女性，36周岁，孕2产0，自然流产一次，于二零二一年十二月十二号初诊。主诉:停经后45d，下腹隐痛伴阴道少许大出血5d。就诊时症状:下腹坠痛，阴道少许大出血，色黯，感腰酸，神疲乏力，大便、小便尚调，舌黯，苔薄白，脉沉弦。实验室检查:①妇科超声:宫内可见孕囊，未见胎心及胚芽；②血HCG:23540 IU/L,孕激素:30.17 ng/ml。西医治疗:先兆流产。中药治疗:胎动不安--肾虚血瘀。治宜补肾化瘀安胎，方以寿胎丸加减。药材组成:菟丝子20g、桑寄生15g、续断15g、阿胶6g、党参20g、白术9g、当归9g、三七3g。七剂，水煎服，每天一剂早晚各服。二诊:二零二一年十二月十九号，服上药后阴道出血止，无明显腹痛，但仍觉有腰酸，上方去当归、三七，加杜仲15g固肾安胎，继服7剂。三诊:2021年12月26日，患者无腰酸，继服7剂。四诊:2022年1月2日，停经66d，行妇科超声超显示为宫内早孕，见胎心和胚芽。

6.结语

补肾安胎药物可以控制子宫平滑肌收缩，调整下丘脑一垂体一生殖腺轴，促使黄体的形成,从而提高黄体机能，维持孕囊生长，活血化瘀作用药可以促进孕妇母体出血，从而减少胎盘微血栓而发挥固冲安胎的功效，方剂中配伍化瘀药物应使用力量较温和而偏于活血养血、活血止痛的当归、三七，小剂量应用，在治愈后仍应注意中病即止，切勿盲目应用以致伤胎[14]，为防止伤胎，中药辩证配伍时可以加入健脾益气的黄芪、党参、白术助肾气稳固胎元。

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