阑尾基底部坏疽手术治疗体会

阑尾基底部坏疽手术治疗体会

1徐文军  ,2李淑华

通辽市奈曼旗沙日浩来镇中心卫生院      内蒙古通辽市     028300

阑尾炎是外科急腹症常见病之一，首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,收到良好的治疗效果。一经确诊，治疗相对简单。鉴别诊断较复杂，如外科疾病胆囊结石、胆囊炎、右侧输尿管结石、肠系膜淋巴结炎，妇科疾病宫外孕、盆腔炎，内科疾病右下肺炎等相鉴别，但如发生阑尾基地部坏疽及穿孔，可形成阑尾周围脓肿，是急性阑尾炎的并发症，占急性阑尾炎发病的8%左右，是急性化脓性阑尾炎经不正当保守治疗或延误诊断迁延的结果。既往认为急性阑尾炎病程超过3d或脓肿形成，即不主张手术治疗，待炎症消退3个月再进行阑尾切除手术。但保守治疗由于时问长，疗效并不满意，部分患者可因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻，仍需手术治疗，此时术后常可并发肠瘘、腹腔严重感染等，而且保守治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块引起的并发症，处理不当将发生腹腔内出血、肠瘘、肠粘连、肠梗阻等多种并发症。我院2016年~2021年共收治阑尾炎300例，其中24例阑尾为基底部穿孔，占8%，阑尾基底部坏疽、穿孔手术手术操作时难度将明显增加。现将手术治疗经验报告如下。

临 床 资 料

本组24例患者诊治的过程可以证明对阑尾基地部坏疽穿孔进行手术是一种积极而又可靠的方法，尤其对出现高热、病程短和右下腹出现痛性包块，压痛明显且浅表者，有腹膜炎体征等症状的更应及早手术。这样可及早清除感染源，缩短疗程，费用低，避免阑尾周围炎性反应和脓肿引起的并发症，避免了保守治疗者择其手术，但手术中一定要注意动作轻柔，切不可盲目强行分离，否则势必招致感染扩散和损伤粘连于脓肿壁的肠管，阑尾残段的处理一定要满意，否则容易并发残端炎或粪漏，所有病例均需放置腹腔引流，对早期发现及治疗粪漏有重要意义。在规范仔细术中操作和合理术后治疗的保证下，阑尾基地部坏疽穿孔行手术治疗是积极可靠的治疗方法。男性15例,女性9例;年龄18岁~72岁。平均31岁;发病时间1~5d,平均2.8d。临床表现为转移性右下腹疼痛，发热,右下腹压痛反跳痛为主要症状。患者白细胞升高20×10^9/L~30×10^9/L，中性粒细胞90%以上。有13例阑尾周围盲肠壁炎症轻的患者,做了阑尾全切,盲肠壁创口间断缝合和盲肠浆肌层包埋的手术;有7例阑尾周围的盲肠壁有脓苔，点状坏疽炎症重的患者采取了盲肠皱壁覆盖盲肠壁创面的方法;还有4例因盲肠皱壁粘连和炎症重的患者采用了大网膜覆盖的方法。                           

本组病例未出现内出血,腹腔内脓肿、粘连性肠梗阻,均痊愈出院。

手术方法:麻醉的选择：22例患者采用硬膜外麻醉方式，2例患者采取全麻。手术切口的选择：手术切口宜大勿小，充分暴露术野，18例沿腹直肌切开，6例作麦氏切口。术式主张采用阑尾全切术，彻底切除整个发炎的阑尾组织。阑尾基底部坏疽穿孔:进腹后，吸尽腹腔渗液及脓液，彻底切断结扎阑尾系膜后,在距阑尾基底部两侧1cm的盲肠壁上各做1根牵引线。 助手持一无齿卵圆钳在距基底部2cm的盲肠上轻轻扶持，以防场内容物流扎并切断阑尾系膜后，在距阑尾基底部两侧1~1.5cm的盲肠上各缝一丝线作牵引出。完整切除阑尾，残端用碘伏和生理盐水棉球涂擦创口，提起牵引线，间断全层或“8”字缝合盲肠壁后，作盲肠壁浆肌层问断褥式内翻缝台，覆盖创面。如包埋创面困难，可用回盲皱嬖或大网膜覆盖创面。用生理盐水反复冲洗干净后用0.2%甲硝唑注射液冲洗腹腔，常规放置引流管，切口注射庆大霉素注射液后逐层缝合。

讨    论

基底部坏疽穿孔的阑尾炎,如果行阑尾大部切除、残端结扎荷包包埋的术式处理，可能会出现两种危险。

第一，基底部坏疽穿孔的阑尾残端结扎是困难的。这是因为阑尾基底部的组织坏死,脆弱,结扎过紧容易割断组织，过松则易滑脱。我们过去手术中曾多次遇到此种情况。

第二，这种术式势必留下0.5~1cm的感染严重的残端和不吸收的丝线。许多学者认为,这是发生残端感染,脓肿的主要原因。有鉴于此,我们主张采用阑尾全切的术式彻底地切除整个发炎的阑尾组织,使盲肠腔内和盲肠壁内均无感染的阑尾残端组织存在,消除了残余感染的病因。有人认为埋藏残端可能出现残端出血，本组采用了间断全层缝合盲肠壁创面的方法，在缝合时注意到了出血血管的缝合止血，且针距只有0.3cm，故本组无一-例出血。盲肠壁浆肌层褥式缝合包理创面时，缝线穿过创面的少量组织，打结后消除了中间的隧道腔隙。在大网膜覆盖盲肠壁创面的过程中，应注意以下两点:

1应选择右半侧大网膜,游离无张力，不可将大网膜扭转。

2应选择无炎症或炎症较轻的大网膜，炎症重的大网膜就予以切除。健康的大网膜抗张力能力强,术后覆盖在盲肠阑尾残端部位的大网膜很快便与病变盲肠部位粘连，加强了病变部位的血液循环，促进了局部炎症的吸收,很快便修复了阑尾根部炎性病变的盲肠组织。

阑尾基底部坏疽穿孔病人的手术处理较为复杂，可根据炎症和局部的情况采取阑尾全切除，回盲皱襞覆盖盲肠壁创面或大网膜覆盖的方法进行处理。对腹腔脓液较多的病人，应用生理盐水彻底清洗腹腔，关腹前再向腹腔注入适量甲硝唑，以杀灭残留腹腔的厌氧菌,并放置烟卷引流,减少腹腔脓肿的发生。

术后合理应用抗生素阑尾周围脓肿是由厌氧菌、需氧菌等多种细菌混合感染引起的化脓性病灶，早期病灶清除及阑尾切除，为控制感染及预防炎症扩散，围手术期需兼顾厌氧菌、需氧菌联合应用抗生素，以覆盖腹腔内感染常见的病原菌。现为头孢唑林、环丙沙星、甲硝唑联合应用，起到了预期效果。在全身投用抗生素的同时，于腹腔冲洗后，关腹前，再向腹腔注入适量甲硝唑，以杀灭残留腹腔的厌氧菌。

术后护理：

1）体位：全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6h后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。

2）腹腔引流管护理：目标在于引流脓液，或若有肠瘘形成，肠内容物可从引流管流出。通常在1周左右拨除。妥善固定引流管，预防扭曲、受压，保持通畅;经常从近端至远端挤压引流管，预防应血块或脓液而堵塞;观察并统计引流液颜色、性质、量。

3）饮食

肠蠕动恢复前暂禁食，在此期间可予静脉输液，肛门排气后，逐步恢复进食。

4）活动

鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动，以促进肠蠕动恢复，降低肠粘连发生。

参考文献

外科学   第9版   陈孝平/汪建平/赵继宗    人民卫生出版社

阑尾脓肿手术切除和非手术治疗的分析  黎德彬  人人健康  2017年02期

一期切除治疗急性阑尾脓肿80例效果及安全性分析 林志中 白求恩医学杂志2015年02期