从白虎汤论温病与伤寒之别

从白虎汤论温病与伤寒之别

才子全1 ,孙松2

1. 北京市昌平区中医医院  北京102200；2.北京市昌平区中医医院  北京102200

摘要：通过白虎汤在《温病条辨》、《伤寒论》中的运用，来论述其在伤寒与温病中的区别，以利于临床使用。

关键词：白虎汤；温病条；辨伤寒论

1.《温病条辨》之白虎汤

吴鞠通所著 《温病条辨》［1］也有记载，在上焦篇第 7 条云： 太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。吴氏认为白虎汤适用于温邪由太阴肺络卫分顺利传入阳明胃经气分的证候。热势亢盛，邪热向外而见脉洪、舌黄、面赤； 邪热虽言向外，阳遏于里，欲出而又不能透达则恶热； 热逼津液，肺胃津伤则见大汗、渴甚。白虎汤药重力猛功专，清气分之大热，实属“辛凉重剂”。正如吴瑭所言： “辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飙退热，而又能保津液不可。”《温病条辨》中又提出了白虎汤的四大禁忌，其曰： “其人脉浮弦而细者不可与之； 脉沉者不可与之； 汗不出者不可与之； 不渴者不可与之。”大热、大渴、脉洪大是阳明气分热盛之三大主症，亦为白虎汤证之辨证要点，热不盛不可用白虎汤，以防凉遏之弊。当邪热入营，蒸腾营阴上升，太阴温病亦可见反不渴，但舌必紫绛，脉必细，身有灼热，与白虎汤证不难鉴别。热盛者多见汗出，然汗不出者未必热不盛，故汗不出者不用白虎汤有失周全，若热盛于里，即使无汗，亦可用白虎汤退热保津。《温病条辨》中焦篇第1条云： “面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔 老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”此条阳明温病讲述的是两个阳明，均有高热，白虎汤证也可以有大便闭，小便涩，但没有腹满拒按，脉象浮洪。因此，通过吴氏在太阴温病与阳明温病所述，白虎汤既能清肺热，又能清胃热。
2.《伤寒论》之白虎汤

白虎汤方始出《伤寒论》［2］，其太阳篇176条云： “伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”此条论述阳明病邪热炽盛、表里俱热的证治。“表有热，里有寒”，历代医家［3］多有论述，笔者倾向于胡氏［4］ “寒”字当 “邪”字解，并认为该 证当为表里俱热。以方测证，白虎汤为辛寒重剂，当用于胃热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。临床实践证明，白虎汤证确以阳明气分热邪充斥表里内外为特点。阳明篇219条云： “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”论述三阳合病，邪热偏重于阳明的证治及治禁。此证言三阳合病，当太阳、阳明、少阳三经同 时发病，临床主症以阳明热盛为主，故用白虎汤。此为正治之法，若误用辛温发汗，必更伤津液，而使胃家燥热益甚，谵语更重。若误用苦寒泻下，因其里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，而见额上汗出如油珠，手足厥冷之危证。厥阴篇350条云：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”滑脉属阳主热，阳明之热传入厥阴。其脉滑而四肢厥逆者，因肝主疏泄，此证乃阳明传来之热郁于肝中，致肝失其所司，而不能疏泄，是以热深厥亦深也。治以白虎汤，清热回厥。以上所述，伤寒中白虎汤证主要论述的是阳明之热。

《温病条辨》《伤寒论》白虎汤之别

3. 1 病因病机之别 伤寒，有广义、狭义之分，广义伤寒是一切外感热病的总称，《素问·热论》所谓“今夫热病者，皆伤寒之类也”，狭义伤寒是外感风寒之邪、感而即发的疾病。所以 《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”广义伤寒包括狭义伤寒、温病等多种外感疾病。这就是温病、伤寒的统一性，因此伤寒包括温病在内，均可按张仲景六经辨证方法论治。寒温一统指的是整体的形式，温病能与狭义伤寒区分出来，就说明它有别于伤寒，温病是指感受温邪引起的急性外感热病，大多具有传染性、流行性、季节性、地域性的特点，以发热、热象偏盛 ( 舌象、脉象、便溺等热的征象) 、易化燥伤阴为临床主要表现。

3. 2 用法用量之别 白虎汤证在伤寒所述，为外感寒邪致病，寒性凝滞，阻遏阳气，郁久化热。初起寒邪在表，卫阳被遏，表寒证要持续一定时间，必经寒郁化热过程才出现里热之证。若出现白虎汤证，就说明寒邪郁久化热，需猛药重剂直达病所以求其效，所用剂量为： 石膏一斤，知母六两，甘草二两，粳米六合，服法为温服一升，日三服。白虎汤证在温病所述，为外感温邪而发病，温为阳邪，其性属热，初起即呈现表热证，而且容易入里出现里热之证。因其初起即热，若从伤寒，重剂猛药，恐其伤阳，所用剂量为： 生石膏一两，知母五钱，生甘草三钱，粳米一合，服法为分温三服，病退减后服，不知再作服。吴鞠通谓： “白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机； 孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。”笔者查阅资料

［5］发现，研究度量衡问题的医家很多，本篇采用郝万山先生1斤= 250g，汉代的1两= 15.625g，约等于15g的观点，再根据白虎汤煎服法为三次服用，换算得知：石膏83g，知母30g，甘草10g，粳米40g。前人记载《温病条辨》白虎汤方：生石膏(研，一两37.3g，原汉方1斤) 知母(五钱18.7g，原汉方6两)生甘草( 三钱11. 2g，原汉方2两)白粳米(一合原汉方6合)，两者对比可以看出，温病中白虎汤剂量要小于伤寒中的剂量。

综上所述，白虎汤在温病与伤寒之别，在于病因病机之别，剂量之别。病因病机上，温病感受温邪而发病，归于卫分、气分之热；伤寒感受寒邪，郁而化热。用法用量上，温病轻剂频服，并时时顾护阴液；伤寒量大，热退身凉药止。虽然剂量有别，但事无绝对，吴瑭曾云： “盖药之多寡，视病之轻重也。”其在《温病条辨凡例》中说明：“方中所定分量，宜多宜少，不过大概而已，尚须临证者自行斟酌。”因此，医者同道临床运用需灵活掌握。

参考文献

［1］刘平．中医必读百部名著：温病卷［M］．北京：华夏出版社，2007：92～97

［2］王庆国主编．伤寒论讲义［M］．北京：高等教育出版社，2007：140

［3］ 罗世坤． “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”之我见［J］．新疆中医药，2012(01)：5～8

［4］ 冯世纶．胡希恕讲伤寒杂病论［M］．北京：人民军医出版社，2007：125

［5］ 黄英杰．《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究［D］．北京中医药大学，2007

［6］ 刘渡舟．伤寒论十四讲［M］．天津：天津科学技术出版社，1982：81

［7］ 岳美中．岳美中医案集［M］．北京：人民卫生出版社，1978：103