后pilon骨折诊断与治疗进展

后pilon骨折诊断与治疗进展

范道勇 ,何波 ,袁华文 ,程着

达州市达川区中医医院骨科 四川达州 635000

摘要：后pilon骨折主要指胫骨下段骨折，是一种类型较为特殊的踝关节骨折，治疗原则与传统的pilon骨折差异明显，但是两者的损伤机制十分相似，所以诊断阶段存在一定的漏诊、误诊风险。合理的诊断方法不但能够对后pilon骨折进行准确诊断，同时能够帮助临床医师了解患者情况，为治疗方案提供参考依据。基于此，本文从诊断和治疗两个方面出发，对后pilon骨折诊断与治疗进展进行综述。

关键词：后pilon骨折；诊断；治疗

  后踝骨折作为常见的踝关节骨折类型，多由旋转暴力导致，而后pilon骨折作为一种特殊的踝关节骨折类型，近年来得到关注，与传统pilon骨折和踝关节骨折存在明显差异，是一种独立的该骨折类型。后pilon骨折的损伤机制主要为垂直暴力伴随或不伴随旋转暴力作用在踝关节跖屈位，产生踝冠状面骨折线，逐渐延伸至内踝后丘，也就是骨折线由胫骨后缘延伸至胫骨远端内侧，多存在踝关节软骨面损伤情况，该疾病的发病率较低，约占全部pilon骨折的5.6%[1]。本文查阅相关文献资料，对后pilon骨折的诊断与治疗进展进行综述。

1. 后pilon骨折的影像学诊断
   1. X线

  X线是目前临床诊断后pilon骨折的常用方式，通过X线片能够观察到胫骨后缘骨折线向后侧延伸，同时存在部分内踝关节面程度不一的压缩情况。踝关节的正位X线能够发现内踝上方特异双层骨皮质影，表现为“双廓征”，而针对骨折轻度移位患者并不明显。另外，通过拍摄踝关节跖屈位侧位X线，能够明确是否存在距骨向后半脱位情况。但是pilon骨折主要的骨折线在冠状面，局部创伤解剖十分复杂，侧位X线片可能低估后踝内侧骨块大小。所以单纯X线检查具有一定的局限性，难以准确反映骨折实际情况。

1.2CT平扫

  CT平扫也是常用的影像学检查手段，能够发现骨折线和胫骨干轴线的夹角较小，伴随骨块向近端移位或者距骨后侧半脱位情况。该方法能够帮助临床医师充分了解后pilon骨折的创伤解剖情况，了解胫腓骨的关系以及腓后韧带是否发生撕裂，准确评估踝骨块的后内侧延伸范围等情况，为骨折分型、患者体位、手术入路等提供准确的依据。相关研究显示CT平扫诊断后pilon骨折效果确切，分辨率高、实用性强[2]。

1.3MRI

  通过骨损伤程度判断踝关节的稳定性并不全面，因此还需要借助MRI检查进一步评估踝关节韧带的完整性，如下胫腓联合前后韧带、骨间膜等损伤情况。但是该方法价格昂贵，患者的可接受度不佳，同时对后pilon骨折的评估具有一定的局限性。

2. 治疗
   1. 保守治疗

  如果骨折未发生明显移位，可以考虑石膏固定保守治疗方法，但是，如果骨折存在明显移位情况，早期需要进行石膏固定制动，或者跟骨牵引制动，抬高肢体达到消肿效果。通常情况下，伤后1周左右局部肿胀明显缓解的情况下，可以考虑手术治疗。

2.2手术治疗

    针对骨折存在明显移位情况的后pilon骨折，保守治疗通常难以达到理想的预后效果，目前临床对该疾病的治疗以手术为主，要求关节面解剖复位、稳定固定，避免踝关节不稳定或者发生其他并发症，对患者生活造成影响。

2.2.1手术指征

  相较于后踝骨块的大小，关节面的解剖是否重建对后pilon预后的影响更大。后pilon骨折累及后侧胫骨远端关节面达10%时，或者伴随踝关节不稳定情况，需要进行切开复位内固定手术治疗。后pilon骨折多累及胫距后韧带附着的内踝后丘或胫骨远端后内侧，针对这类无法直接显露和复位的压缩骨块，极易因为关节力线不协调出现不愈合或距骨后内侧半脱位情况。所以无论累及关节面范围多少以及骨折块本身大小，均需要进行复位固定。

2.2.2 体位选择

  对存在内踝骨折患者而言，首先保持健侧卧位，将软枕放置在髋关节下方，处理腓骨和穹窿后方骨折后，再采取仰卧位对内踝骨折进行处理；针对无内侧骨折患者，采取俯卧位，将软枕垫在患肢小腿远端下方，足踝处于悬空状态，在重力作用影响下，距骨迁移，有助于后侧骨折块的复位。

2.2.3 手术入路选择

  目前手术治疗后pilon骨折的常用手术入路为关节后外侧入路、后内侧入路以及联合入路。

  后外侧入路。皮肤纵行切口在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间，尽量向近端延伸，注意对腓肠神经和小隐静脉的保护。腓动脉的穿支和分支由胫骨远端通过骨间膜至少41mm，因为该区域血管具有明显的变异性，需要解剖并移开腓动脉用于放置支撑钢板或螺钉进行固定。

  后内侧入路。沿胫后肌腱弧形走形的皮肤切口位于胫骨远端后内侧缘和内踝之间，尽量向近端延长切口，直视下便能够完成对踝内侧塌陷关节软骨面的复位处理，固位效果较好。实际操作过程中，后内侧入路也可以作中线切口，位置在跟腱内侧边缘与胫骨远端内侧边缘的中线处，考虑到内踝骨块稳定性的要求，也可以作为弧形切口，基于影像学检查结果明确切口长度。观察关节面平整后植入支撑钢板进行固定。后内侧入路切口复位内固定。对后 Pilon骨折而言，后内侧入路的手术视野清晰，能够在直视的状态下进行复位固定，效果确切。同时，后内侧入路切口复位内固定能够实现对胫骨远端关节面等的全面观察，固定胫腓联合处骨折片能够进行相应的复位。李晓国等

[3]相关研究显示，后内侧入路切口复位内固定治疗后Pilon骨折效果理想，操作便捷，有助于促进骨折愈合以及踝关节功能恢复。虽然该方法效果确切，但是手术过程中需要注意对踝管内的胫后动脉及胫神经的保护，避免手术对神经造成损伤，减少并发症发生风险。

  联合入路。后内侧入路、后外侧入路均存在一定的问题，因为患者骨折情况复杂，特别是后外侧入路在解剖结构、预后方面存在不足，因此联合入路逐渐得到应用。其优势表现在解剖复位效果理想，随着临床的不断改进，使后内侧入路下胫骨内侧后缘暴露更加充分，能够为手术提供清晰视野。

2.2.4 固定方式

   后Pilon骨折关于固定方式的选择存在一定的争议，如果后踝骨块较小，可以通过螺钉进行固定。以往后踝骨折块经由前向后空心拉力螺钉固定，但是该方法在踝关节跖屈时无法抵抗其剪切应力，极易出现内固定失效及骨块移动情况。诸多研究建议后Pilon骨折采用钢板固定。也有相关研究建议使用横向螺钉固定后踝内侧骨块，避免导致胫后肌腱激惹，针对粉碎的后Pilon骨折则使用正中支撑钢板固定[4]。无论采用何种固定材料，均需要结合后踝骨块的大小进行合理选择。

  综上所述，后Pilon骨折是一种类型特殊的骨折，无论采用何种手术入路、固定方法，均需基于对患者详细的评估，进行合理的手术设计，最大程度保证关节面的完整性，促进患者康复。

参考文献：

[1] 黄一拯,万里洋,徐丹,等. Pilon骨折术后康复中阶梯式踝关节锻炼[J]. 创伤外科杂志,2020,22(5):363-366. .

[2] 洪常存. 后踝、后Pilon骨折CT影像形态学特点比较[J]. 中国CT和MRI杂志,2018,16(2):111-113.

[3] 李晓国,宿显良,赵腾飞. 后内侧入路切开复位钢板螺钉内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2020,35(2):201-202.

[4] 裘曙文,徐鲁. 支撑钢板与螺钉固定治疗后Pilon骨折的疗效比较[J]. 浙江创伤外科,2021,26(3):426-427.