心内科老年患者潜在不适当用药情况的回顾性分析及药学建议

心内科老年患者潜在不适当用药情况的回顾性分析及药学建议

单梦潇

萧山中医院      浙江  杭州    311200

摘要：目标:了解老年心脏病患者潜在不良药物(PIM)的状况和影响因素，探讨老年心脏病患者的药物危机管理措施。方法:随机选择2021年8月至2022年8月间入院心脏科的300名老年患者。根据stop/start(2014年版)标准评估患者的PIM状况，并使用Logistic回归分析老年心脏病患者PIM的影响因素。结果:在300名患者中，235人是PIM，104人是stop，271人是start，还有PIM合并了多个stop/start；单因素分析结果表明，患者年龄、疾病数量、药物组合数量、心血管疾病史和获得抗血栓治疗的机会与老年心脏病专家PIM的出现有关(p < 0.05)；Logistic回归分析结果表明，室颤、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、联合用药和抗血栓治疗是PIM的风险因素(p < 0.05)。结论:疾病和药物种类的数量是老年人PIM的一个独立风险因素，临床药师可以提供药物监测和实验室技术支持，以确保老年人的药物安全。

关键词：心内科；不适当用药；药学建议

引言

潜在不适当用药（PIM）是一类高风险药物，使用该类药物的潜在不良风险可能超过获益。据报道，我国老年人平均患有6种疾病，治疗联合用药平均9.1种，多者达36种，50%的老年人同时服用3种药物，25%的老年人服用4～6种药物，老年人心血管系统疾病高发，且常合并肝肾功能减退或其他慢性疾病，这类特殊人群PIM风险增加。为了解我院心内科老年患者PIM情况，现对心内科住院患者的用药情况进行统计分析，探讨心内科老年住院患者PIM的影响因素，并提出合理化用药建议，保障患者用药安全。

1资料与方法

1.1一般资料

从2021年8月至2022年8月，300名老年病人随机入院心脏科。(1)年龄≥65岁；2)临床诊断为心血管疾病；(3)住院时间为3-30d。排除标准:(1)混合恶性肿瘤；(2)合并严重功能障碍如肝肾的；(3)基本数据不完整。这项研究的内容受到了医院学术道德的审查。

1.2方法

经PASS系统抽取、导出数据，保留患者年龄、性别、临床诊断、住院时长、用药情况等数据，以《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》中老年人PIM判断标准和老年人疾病状态下PIM判断标准两部分为依据，统计纳入研究的患者PIM情况，并探究其影响因素。

1.3观察指标

老年心脏病患者基本信息；老年心脏病患者PIM的情况；老年心脏病患者PIM影响因素分析；老年心脏病患者PIM影响因素的物流回归分析。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。

2结果

2.1老年心内科患者的基本资料

300名老年心脏病医生中有183名男性和117名女性；65至89岁，平均74.2岁4.8岁；平均2-15种疾病(5、8 2、4)；平均3-21种混合药物(14、2、4、8)；平均停留时间:3至30d ( 12、8 5、2 ) d。

2.2老年心内科患者的PIM情况

在300名老年心脏病患者中，235人是PIM，104人是stop，271人是start，如表1所示，PIM合并了多个stop/start。

表1老年心内科患者的PIM情况分析

2. 3老年心内科患者PIM影响因素的单因素分析

对老年心脏病患者PIM影响因素的分析表明，患者年龄、疾病数量、药物组合数量、心血管疾病史和获得抗血栓治疗的机会(p < 0.05)与老年心脏病患者PIM的发生情况相关(见表2)。

表2老年心内科患者PIM影响因素的单因素分析

2. 4老年心内科患者PIM影响因素的Logistic回归分析

本研究使用老年心脏病学家PIM作为一个相关变量，将重要的相关变量(患者年龄、疾病数量、药物组合数量、心血管疾病史和获得抗血栓治疗的机会)纳入单因素分析的参数中，并将这两个疾病的分类变量都指定为1结果表明，室颤、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、联合用药和抗血栓治疗是PIM ( p < 0.05)的危险因素，见表3。

表3老年心内科患者PIM影响因素的Logistic回归分析

3讨论

心血管疾病已成为我国首位死亡原因，心内科收治入院的患者大多为冠心病、心力衰竭或高血压患者。利血平作为A级警示药物，是一种传统的降压药，长期口服可能引起抑郁、镇静、嗜睡、体位性低血压和胃肠功能紊乱，已不作为一线降压药物，应选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂。我院PIM涉及利血平例数较多，作为药师应加强宣教，推荐能够改善高血压患者长期预后的降压药物。老年人是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的高发人群，因此氯吡格雷使用频次较多，该药虽不直接损伤胃肠黏膜，但抑制胃肠黏膜损伤的愈合，为减少氯吡格雷对血液系统和神经系统的不良反应，临床药师应密切关注患者用药期间有无牙龈出血、鼻出血、黑便等出血现象，并嘱患者定期复查血常规，可以短期联用雷贝拉唑、泮托拉唑抑酸护胃，因存在药物相互作用，不推荐奥美拉唑、艾司奥美拉唑与氯吡格雷联用。对于血栓风险高危的患者，可参照基因检测和血栓弹力图结果综合评价氯吡格雷的抗血小板疗效。螺内酯常用于心力衰竭患者，常与呋塞米联用，既能保钾利尿，又能改善心衰患者预后，使用时注意剂量，定期监测血钾水平和肾功能。地高辛对心力衰竭患者的病死率是中性结果，当心力衰竭合并房颤时可作为首选药物，剂量过大容易引起中毒反应，临床药师应交代患者注意服药剂量和次数，关注有无胃肠道反应、黄绿视等中毒先兆反应，当发生如上不良反应时，建议监测血药浓度。茶碱可引起神经精神系统、消化系统及心血管系统损害，治疗窗窄，个体差异性大，剂量过大会出现谵妄、惊厥，昏迷，甚至引起心功能不全导致死亡，可监测血药浓度，防止出现中毒。小剂量阿司匹林具有抗血小板作用，当患者诊断为冠心病合并心力衰竭时是必须的，因此临床药师可以从适应证上进行把握，不能简单的将PIM作为临床不合理用药的判断标准。非甾体抗炎药布洛芬、吲哚美辛因具有解热、镇痛、抗炎等多重作用在老年患者中应用广泛，不建议长期使用。

结束语

在药学服务转型的大背景下，临床药师应当积极开展与患者息息相关的药学服务，从用药教育、药物重整、药学监护到药学随访，为慢病患者搭建全程化的药学服务，减少医疗资源浪费，提高患者用药安全性和依从性。

参考文献

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