急性心肌梗死介入治疗合并两次消化道出血1例报道

急性心肌梗死介入治疗合并两次消化道出血1例报道

董丽君,洪子惠 ,张玉凤 ,戴海英

中国人民解放军陆军第79集团军医院  辽宁   辽阳  111000

摘要：急性心肌梗死（AMI）是一种常见的危急、严重的心血管疾病。通常行急诊介入治疗并常规应用抗栓药物。上消化道出血是其合并症之一，患者应用抗栓药物受到限制,停用抗栓药物可能导致血栓事件，继续应用增加大出血风险，导致死亡风险增加，给治疗带来矛盾。本文报告1例AMI介入治疗合并消化道出血，以期为AMI合并消化道出血的抗栓治疗提供借鉴。 

关键词： 急性心肌梗死  介入治疗  消化道出血  抗栓治疗

病情摘要：患者，女性，76岁，因阵发性胸痛4年，加重伴胸骨后堵塞感4小时入我科。此次胸痛发作时患者恶心、呕吐胃内容物6-7次。既往否认高血压、糖尿病、脑血管病病史，否认消化道溃疡及出血病史。2002年、2003年曾因膀胱癌两次行“膀胱镜下肿瘤切除术”。诊断：1、急性下壁正后壁心肌梗死，KilliPⅡ级；2、高血压病2级（极高危）；3、低钾血症；4、低钠低氯血症。

治疗经过：入院后给予阿司匹林300mg顿服，其后100mg，1次/日口服；氯吡格雷600 mg顿服，其后75mg，1次/日口服；阿托伐他汀20mg，1/晚口服；同时予生理盐水100ml加兰索拉唑30mg，静滴，1次/日，预防应激性溃疡，康复新液10ml 3次/日，口服，保护胃粘膜，静滴生理盐水加氯化钾纠正电解质紊乱。

入院90分行急诊冠脉造影示：左主干（LM）正常，前降支（LAD）近段50%狭窄、中段99%次全闭，血流TIMI1级，回旋支（LCX）远段钝缘支（OM）发出后30%狭窄，OM近段70-80%狭窄，血流TIMI3级，中间支粗大，开口30%狭窄，血流TIMI3级，右冠（RCA）细小，开口70%狭窄，血流TIMI3级。判断罪犯血管为 LAD ，于 LAD 近、中段预扩后植入 Partner 3.0mm×12mm、2.5mm×29mm药物洗脱支架2枚，两支架重叠2~3mm，无并发症。

术后抗栓方案：阿司匹林100mg,1次／日，长期口服；氯吡格雷75mg,1次／日，口服1年以上；盐酸替罗非班静滴6ml/ h ×24h；从术后首日起给予磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，1次／日，5天。术后第3天晨患者排柏油样便2次，化验便潜血4+。追问病史患者曾在入院前1周因咽炎听信他人“偏方”，用黄酒口服甘草片1周共120片，之后觉剑突下疼痛又口服大蒜6瓣。予禁食，停磺达肝癸钠，予云南白药粉0.5g，口服4／日，白眉蛇毒血凝酶2单位，口服，每日2次1天，1单位，口服，每日2次1天止血，生理盐水100ml加兰索拉唑30mg，静滴，2次／日，制酸，继续口服康复新液保护胃黏膜，同时予静脉补液。经上述处理后未再排柏油便，术后第4天下午改为全流食，术后第7天日改为半流食，未再排柏油便，术后第9天及第11天排黄色软便各1次，复查便潜血均阴性。术后第12天出院。

出院抗栓及治疗方案：阿司匹林100mg,1次／日，长期口服；氯吡格雷75mg,1次／日，口服1年以上。同时予雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，口服，1次／日，康复新液10ml，口服，3次／日，制酸、保护胃黏膜。

出院后第16天患者因气短咳嗽再次入院，经静滴扩张冠状动脉药、停福辛普利，改缬沙坦口服后症状消失。此次入院前1周患者未停用雷贝拉唑及康复新液。5月11日排黑便1次，化验便潜血3+，予雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，口服，1次／日，康复新液10ml，口服，3次／日，制酸、保护胃黏膜；白眉蛇毒血凝酶1单位、口服，1次／日，3天，云南白药粉0.5g，口服，3次／日，3天，治疗5天后患者未再排黑便出院。

出院抗栓方案：阿司匹林100mg,1次／日，长期口服；氯吡格雷75mg,1次／日，口服，1年以上。同时予云南白药粉0.5g，口服3次／日1周；雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，口服，1次／日，制酸，康复新液10m1,口服，3次／日，保护胃黏膜，1个月后未再排黑便，复查便潜血阴性，停雷贝拉唑及康复新液。随访1年未再出现消化道出血。

讨论：

消化道出血是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急诊介入治疗术后常见的出血并发症。研究发现，双联抗血小板治疗通常会增加消化道出血风险［1］。一旦发生出血，如果停用抗血小板药物，存在着支架内血栓、再次心肌梗死的风险。质子泵抑制剂可降低PCI治疗患者短期再发出血的风险［2］。本例STEMI患者，在急诊PCI时给予口服双联抗血小板药物同时静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗是合理的。术后第三天出现消化道出血，及时停用停磺达肝癸钠，并予凝血酶、云南白药口服止血、质子泵抑制剂等制酸保护胃粘膜对症治疗，黑便1周后消失。出院后第16天因患者停用质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂再次排黑便，再次予凝血酶，云南白药粉，质子泵抑制剂等保护胃粘膜治疗5天后未再排黑便，消化道出血得到有效控制出院。本例患者已经接受冠脉支架治疗并出现消化道出血，及时的处理及调整抗血小板药物，出血得到有效控制，未出现支架内血栓等不良事件，明显改善了患者的预后。

参考文献：

[1] kwok Cs.Sirker A.Farmer AD et al. In-hospital gastrointestinal beeding following percutaneous coronary intervention [J]. Catheter Cardiovase Interv，2020，95(1):109-117.DOI:10.1002/ccd.28222.

[2] Bhatt DL,Cryer BL,Contant CF，et al.Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease[J].N Engl JMed，2010，363(20): 1909-1917. DOI： 10.1056/

NEIMoa1007964.