超声引导下阴部神经阻滞在低位肛周脓肿手术的应用

超声引导下阴部神经阻滞在低位肛周脓肿手术的应用

钱科,罗丹（通讯作者）

重庆医科大学附属巴南医院 401320

[摘要]目的探讨超声引导下阴部神经阻滞应用于低位肛周脓肿切开引流术的临床效果。方法选取我院低位肛周脓肿切开引流术患者80例，随机分为两组，每组各40例，观察组采用超声引导下阴部神经阻滞，对照组采用腰硬联合麻醉。观察两组手术时间，术中麻醉效果，术后首次疼痛的时间，术后镇痛需求，下床活动时间以及尿潴留的发生率。结果两组患者手术时间、术中麻醉效果无显著性差异(P>0.05)；观察组患者术后首次疼痛时间明显较对照组长(P<0.05)，下床活动时间较对照组短(P<0.05)，术后镇痛需求率、尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论超声引导下阴部神经阻滞应用于低位肛周脓肿切开引流术麻醉效果好，术后镇痛时间长，可早期下床活动，尿潴留发生率低。

[关键词]超声引导；阴部神经阻滞；腰硬联合麻醉；肛周脓肿

随着社会发展，人们生活压力大、节奏快，饮食不规律，肛周脓肿发病率居高不下，给患者带来巨大痛苦，严重者可能引起肛瘘、溃烂、脓毒血症等，需立即手术处理。目前较常用的麻醉方法为腰麻、骶管阻滞等椎管内麻醉，该麻醉方式需术后常规禁食禁饮，卧床6～8h，不利于患者术后早期康复。而传统的盲探穿刺法阴部神经阻滞术麻醉效果不够确切，局部血肿发生率高，既往仅用作肛门手术的术后镇痛。亦有报道显示传统的阴部神经阻滞术联合喉罩全身麻醉可以安全有效的应用于肛门直肠手术[1]。随着麻醉技术的不断优化推动新型医疗模式促进术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）在各外科领域的发展，若将超声技术与阴部神经阻滞术相结合，提高穿刺技术的精准性，能否将该项技术应用于肛门部手术有待进一步探讨。本研究拟评价超声引导下阴部神经阻滞应用于低位肛周脓肿切开引流术中的麻醉效果，为ERAS在肛肠科的推广提供新思路。其结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，纳入2020年1月～2021年7月在我院行低位肛周脓肿切开引流术患者80例，随机分为两组，每组各40例，观察组采用超声引导下阴部神经阻滞，对照组应用腰硬联合麻醉。纳入标准：年龄18～60岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；BMI<30 kg>2。排除标准：凝血功能障碍，穿刺部位感染，局部麻醉药过敏。

1.2麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮，入手术室后监测基本生命体征，面罩吸氧。对照组患者在L3、4间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml混合液）2.5ml，硬膜外置入导管3cm，调整麻醉平面在T10以下。观察组患者取俯卧位，皮肤消毒后将超声探头外罩无菌手套，采用索罗声低频线阵探头，长轴放置于髂后上棘与大转子连线的内侧1/2，将超声探头平行于该连线向尾骨的方向移动。在坐骨棘水平可见骶棘韧带、骶结节韧带、阴部动脉。阴部神经位于坐骨棘内侧，在骶棘韧带与骶结节韧带之间，阴部动脉的内侧或上方。使用一次性穿刺针（0.7*80，浙江康德莱医疗器械股份有限公司）在超声探头内侧进针，采用平面内技术，将0.375%罗哌卡因10ml注射于阴部动脉内侧，可见局麻药液在骶棘韧带、骶结节韧带及阴部动脉之间扩散，视扩散情况调整针尖位置，确保注药过程中间断回抽无血。术中严密监测生命体征，血压低于基础血压20%给予麻黄碱，心率低于60次/分给予阿托品。术后由实验组专职医师进行随访，当患者术后VAS评分>5分，给予曲马多100mg肌注。

1.3观察指标

观察并记录手术时间、术中麻醉效果(优:术中无疼痛，肌松效果良好；良：术中稍有牵拉坠胀感，肌松情况较好，辅助镇静镇痛药物可完成手术；差：患者疼痛剧烈，肛门括约肌不松弛，无法完成手术)、术后首次疼痛时间、术后镇痛需求、下床活动时间、尿潴留等指标。

1.4统计方法

采用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料采用表示，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较（）

2.2术中麻醉效果

观察组优38例（95%），良2例（5%）；对照组优39例（97.5%），良1例（2.5%）两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3术后首次疼痛时间、术后镇痛需求率、下床时间及尿潴留

观察组术后首次疼痛时间明显较对照组长

(P<0.05)，下床时间较对照组短(P<0.05)，术后镇痛需求率、尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后首次疼痛时间、术后镇痛需求率、下床时间、尿潴留比较

3讨论

本研究结果显示超声引导下阴部神经阻滞麻醉及腰硬联合麻醉均能有效地满足低位肛周脓肿切开引流术的麻醉要求。

肛周脓肿是常见的肛肠类疾病，大部分需手术治疗，且肛周痛觉极其敏感，术后创伤疼痛较严重。肛周脓肿按照肛管括约肌以及肛提肌为界，可分为高位脓肿和低位脓肿。阴部神经由S2-S4神经前支组成，与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘后方经坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛门窝的外侧壁穿过阴部管达会阴部[2, 3]，所以低位肛周脓肿区域由阴部神经支配。研究结果显示阴部神经阻滞在肛周、会阴部手术中，可取得良好的术后镇痛效果[4-6]。但目前国内常用的阴部神经阻滞法大多是根据操作者经验经坐骨棘入路的盲探穿刺法，其定位不够精确，麻醉效果往往不够满意，故临床应用并不广泛。

近年来随着可视化医疗技术的更新，超声引导定位技术在麻醉与疼痛领域被广泛应用于血管穿刺及外周神经的阻滞。超声引导下穿刺技术可显示神经、血管等重要解剖结构及其走行，准确定位神经，且能动态追踪麻醉药物扩散区域，显著提高麻醉效果。Thomas等人通过超声引导在尸体上对阴部神经注射染料，充分证实在超声引导下可以准确的进行阴部神经阻滞。在国外，超声引导下阴部神经阻滞这项技术也已用于治疗患者会阴区域疼痛、间质性膀胱炎、性功能障碍等疾病的研究。本研究结果显示观察组患者术后镇痛时间明显延长，术后需追加镇痛的需求亦明显降低，可大大减少术后止痛药物的应用。

此外，阴部神经阻滞只阻滞会阴肛门周围区域的感觉，对双下肢感觉运动神经无影响，因此术后观察组患者可早期下床活动，而对照组患者在腰硬联合麻醉后由于下肢感觉运动受到阻滞，需长时间卧床，且由于膀胱处于麻痹状态或者不习惯床上排尿等原因，腰硬联合麻醉后极易发生排尿不畅或尿潴留，本研究中对照组尿潴留发生率达到20%，这与杜秀藩等人研究发现椎管内麻醉后，尿潴留发生率较高一致[17]。而观察组极少发生尿潴留，表明阴部神经阻滞并不影响膀胱功能，术后发生尿潴留的几率明显降低。

本研究存在一定局限性，研究对象为BMI<30 kg>2的患者，超声下的解剖较清晰，但是对于肥胖患者能否在超声引导下辨别出阴部神经，以及能否联合应用神经刺激仪进行阴部神经阻滞有待进一步研究。

综上所述，超声引导下阴部神经阻滞可安全有效的应用于低位肛周脓肿手术，术后无需禁食，且可维持较长时间的术后镇痛效果，减少术后镇痛药物的需求率，便于术后早期下床活动，明显降低尿潴留发生率，这些优点完美的契合了ERAS的核心理念。但高位的肛周脓肿，可能阴部神经阻滞麻醉效果欠佳，是否可复合静脉麻醉，需下一步的临床研究解决。

参考文献

[1]干丹,季峰,崔灿,等.喉罩静脉麻醉联合阴部神经阻滞麻醉在混合痔手术中的应用效果研究[J].结直肠肛门外科，2020，26(6):687-690.

[2]WadhwaV,HamidAS,KumarY，et al.Pudendal nerve and branch neuropathy：magnetic resonance neurography evaluation[J]. ActaRadiologica，2017，58(6): 726-733.

[3]Matejcik V. Surgical location and anatomical variations of pudendal nerve[J]. ANZ J Surg, 2012,82(12):935-938.

[4]夏仕俊，吴文江，范小华．神经刺激器定位下阴部神经阻滞用于混合痔术后镇痛的疗效观察[J].结直肠肛门外科，2019，25(5):570-573.

[5]高旭灿，王东，吴海雄，等．神经刺激仪引导下阴部神经阻滞在痔术后镇痛效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40(23):2927-2930.

[6]姜静婧，冯璐，薛伟力，等．超声引导下阴部神经阻滞用于PPH术后镇痛的效果观察[J].中华结直肠疾病电子杂志，2017，6(5):392-396.

重庆市巴南区基金项目：超声引导下阴部神经阻滞治疗慢性会阴部疼痛的临床研究

基金项目负责人：钱科   编号：2020-17