早临床医学生：听小故事，得大启发

早临床医学生：听小故事，得大启发

林星 ,林宏 ,陈永强 ,俞建钰 ,张雄乐

福建医科大学附属福清市医院

以往学生的临床思维训练从大三见习开始，而现在的早临床见习从大一学完基础课就开始了。我们在工作中，收集了有代表性的病例，通过像讲侦探故事一样，把悬念抖出来。以后他们三年级、四年级的老师讲这个病，他们的印象更深。回访带教过的见习生，很多都记得这些故事，并从中悟到故事背后的“侦寻”线条，形成初步临床思维。

一．个人史询问的技巧

1.重视发热待查病人的个人史。【1】【2】【3】

一位50岁男性不明原因发热7天就诊。在某医院做了很多检查，诊断不明确。详细询问病史，了解到病人喜欢钓鱼。到一个鱼塘钓鱼，钓累了躺在草地上休息。根据这个病史,仔细检查，在枕后发际发现一个焦痂，做了恙虫病的检查，确诊为恙虫病。

教学体会：医生确诊患者如同侦探追扑真相，需要细心耐心，不放过任何蛛丝马迹，个人史是掌握早期诊断，早期治疗线索的重要来源。

2. 注意病人的职业

患者男，57岁。因关节肿痛、咳嗽3个月。查类风湿因子：596IU/ml；抗CCP抗体阳性，诊断类风湿关节炎。查体：双肺呼吸音低。胸片：考虑尘肺；胸部CT：双肺多发小结节影及粟粒影，考虑尘肺。

个人史：曾从事采石工20余年，大量接触粉尘。最后诊断：类风湿尘肺。

体会：患者全身多关节疼痛，类风湿因子阳性，诊断类风湿关节炎。咳嗽，肺部CT示多发性结节状阴影。长期从事采石工，尘肺明确。尘肺合并类风湿关节炎，称为Caplan综合征。提醒医生注意病人的职业特点，寻找诊断线索。

编辑

3.不可忽视的地方病----大骨节病

一位50岁东北汉子从小关节疼痛，来福建省福清市工作已多年。

青年时，在家乡的多家医院就诊，怀疑类风湿关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎等病，但治疗无效。病人祖籍在东北，在东北生活多年，确诊为东北等地的地方病----大骨节病。大骨节病具有严格地方性，诊断需要详细询问病人的祖籍地、居住地。

3.追问家人病史【3】

    男性，84岁。排稀便1天入院。既往有“上消化道出血、胃巨大溃疡、急性出血性贫血”病史。近期其子及其妻均出现“腹泻”症状，其妻已故，其子多脏器功能衰竭。查尿液砷明显超标，最后诊断砷中毒。其他5位家属均诊断为砷中毒。

教学体会：该患者发病有群体性特点，考虑毒物侵害可能。经过流行病学调查，最后诊断砷中毒。

4. 重视病人的冶游史【4】

一位34岁男性，尿频、尿痛，发热，膝关节肿痛，双眼发红、异物感。担心患“性病”，否认有不洁性生活史，服“消炎药”，无好转。后来承认有不洁性生活史，确诊为瑞特综合征。教学体会：一些病人的“难言之隐”无法对医生和盘托出，以致诊断不对。需要保护患者隐私，询问关节炎病人的冶游史。

二．详细体检

1. 男性，27岁。因腹泻、乏力等症状就诊，诊断：“肠炎”，但是治疗后腹泻加剧。心率120次，翻开颈部遮得严严实实的毛衣，详细检查了颈部，发现甲状腺度肿大，发现游离T3、T4水平明显升高，而TSH低。找出了腹泻的“罪魁祸首”——“甲亢”。抗甲亢药物后，腹泻逐渐停止。教学体会：体检计算心率很重要【5】。

2.患者女，40岁。因多关节肿痛10个月，反复排血尿3个月。外院查类风湿因子“阳性”，诊断：“类风湿关节炎”。治疗无效。进一步检查抗核抗体，发现抗核抗体阳性。抗ds-DNA抗体阳性。抗ENA抗体谱示：抗SSA阳性，抗Ro-52阳性，抗核小体阳性。最后诊断：系统性红斑狼疮（SLE)。教学体会【6】： 关节炎不都是类风湿关节炎。生育年龄女性不明原因关节炎，应排除系统性红斑狼疮。

3. 患者男性，86岁。因反复腰痛、右下肢酸痛4月余，加剧1月入院。入院诊断：1.腰痛待查：腰椎间盘突出症？

教学体会【7】【8】【9】：本例以腰痛、右下肢酸痛原因待查就诊，考虑腰椎间盘突出症，最后诊断肺癌全身多发转移。遇到不明原因腰腿痛患者，注意腰椎检查,排除肿瘤骨转移可能。

三．通过眼底病变，发现上肢血压不对称，诊断大动脉炎。【11】

女性，22岁。头晕、头痛、视力减退就诊于眼科，眼底检查考虑为眼底病。内科发现上肢血压一侧高另一侧低，颈部收缩期血管杂音，诊断为大动脉炎。

四．老病人，新问题

老病人可以有新问题。患者女性,72岁。“高血压病”史，血压升高时常头痛，服“降压药”后头痛缓解。入院前10小时突感头痛，眼科医师会诊，测眼压高。考虑：继发性青光眼。转眼科手术治疗，术后眼压下降，头痛缓解。教学体会【12】：本例为医生熟悉的“老”病人，以前头痛多为血压高引起。但本次出现青光眼。为医生熟悉的“老”高血压病人，诊断容易按老思路走。提醒注意“老”病人的新问题。

五．正确解读实验室检查结果

1.患者，男性，58岁。乏力，食少，尿黄，实验室检查：谷丙转氨酶（ALT）123IU/L，谷草转氨酶（AST）80IU/L，诊断为：“1.病毒性肝炎（未分型）”。后出现肌无力、肌痛等症状。查体：双上眼睑水肿性红斑，进一步检查自身抗体系列，确诊皮肌炎。

教学体会【13】【14】：本例中年男性，以“乏力、纳差、尿黄”为首发症状，肝功能异常，容易误诊为“病毒性肝炎”。转氨酶升高不都是病毒性肝炎。

2.23岁少妇梅毒血清试验(RPR)阳性，被诊断“梅毒”。最后确诊为SLE并抗磷脂综合征。RPR阳性是SLE的表现之一【15】。

六．多学科合作，不要“盲人摸象”

女性，33岁。口干，眼干。确诊为干燥综合征。

教学体会【16】：干燥综合征涉及多个系统，临床表现复杂，难以早期诊断，极易被误诊。由于分科过细，医务人员思路仅限于所熟悉的疾病或部位。

[参考文献]

【1】林星.重视发热病人的流行病学调查[N].健康报，2014-1-13.

【2】林星.“反季节”疾病：临床医生要留心[N].健康报，2008-6-2.

【3】林惠添，林星.恙虫病误诊原因分析[J].  中华误诊学杂志，2001(8):1134-1135.

【4】魏忠光，陈祥芳，林星.追问家人病史，查出砷中毒[N].健康报，2017-3-21

【5】林星.请关注最后一位病人[N].健康报，2016-5-3.

【6】俞培庆，林星.不典型甲亢误诊为肠炎[N].健康报，2009-6-8.

【7】林恩，陈勇，林星.不明原因关节炎，要排除系统性红斑狼疮[N].健康报，2015-6-2.

【8】江美玲，陈勇，林星.下肢痛要排除肿瘤骨转移[N].健康报，2012-7-3.

【9】林星.貌似风湿，真凶是癌[N].健康报，2014-6-24.

【10】林星，俞建钰.全身酸痛注意排除肿瘤[N].健康报，2016-8-9.

【11】林星.眼底病变者，请测测血压[N].健康报，2008-7-21.

【12】俞立华，陈勇，林星.降压后头痛依旧，或由青光眼引发[N].健康报，2011-3-15.

【13.】林星.误诊为乙肝，原是多发性肌炎[N].健康报，2010-7-27.

【14】林凯金，林星.转氨酶升高不等于病毒性肝炎[N].健康报，2014-3-18.

【15.】林星.血清试验阳性未必是梅毒[N].健康报，2013-4-28.

【16.】林星.多科合作诊治干燥综合征[N].健康报，2009-4-27.

通信作者：林星，福建省福清市清荣大道267号,350300

Lin_xing0102@aliyun.com.0591-85227220