子痫产妇合并可逆性后部脑病综合症一例

子痫产妇合并可逆性后部脑病综合症一例

向红1 ,王晓琴1 ,梁恩海2

1广汉市人民医院 妇产科 618300  2广汉市人民医院 放射科 618300

【摘要】子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为首发表现者，也有仅表现为上腹部疼痛者，有反射亢进表现者，有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者，也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常，也可发生在无临床子痫前期表现时。本文报道1例产前无妊娠期高血压表现，转氨酶及血小板检查正常。但有妊娠期高血压风险，体重指数及双胎妊娠。术后出现血压升高及抽搐，检查头颅MRI诊断RPLS。经积极治疗后，患者好转出院。该报道为提高产科医生对无临床子痫前期表现时的子痫及RPLS的认识。

产妇，33岁，身高163 cm，体重88 kg，产时体质指数33.1 kg/m2，孕前体质指数23.7 kg/m2，孕期增长25 kg，G1P0，IVF-ET（胚胎植入），孕周36+6周，双绒毛膜双羊膜囊双胎，入院待产。因患者及家属要求择期行剖宫产术，产前检查无特殊，既往否认癫痫及神经系统疾病，孕期检查血压正常，收缩压波动于91~120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压波动于61~80 mmHg，术前血常规，凝血功能，转氨酶，心电图检查无异常。

患者选择37+2周，行剖宫产术，术中行硬腰联合麻醉，麻醉顺利，麻醉效果可。手术顺利，子宫收缩可，术中出血少。因考虑双胎胎盘覆着面积大，术中予麦角新碱0.2 mg宫壁注射促宫缩。术中监测血压正常。术后2 h阴道出血量139 mL，再次予麦角新碱0.2 mg肌肉注射。术后3 h出现轻微头痛，血压升高166/99 mmHg，予口服降压治疗。患者头痛症状持续存在，术后4 h 55 min左右，产妇出现神志不清，呼之不应，嘴唇发绀，全身抽搐，牙关紧闭，肌张力强，持续2 min。于术后15 h 30 min， 18 h10 min左右再次出现意识丧失，全身抽搐，持续时间1 min。抽搐时监测上肢血压波动于（171~141）/（1~103） mmHg。抽搐结束后血压波动于（130~139）/（70~84） mmHg，尿蛋白阴性（197 mg/24 h）。术后24 h头颅MRI结果：双侧小脑半球、额叶、顶叶、枕叶、皮质及皮质下对称分布、上述异常信号，结合临床考虑可逆性后部白质脑病，脑肿胀，脑实质散在缺血灶。经神经内科医师会诊，诊断为可逆性脑后部白质病变综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）。

治疗如下：（1）监测生命体征；（2）予丙戊酸钠控制抽搐，硫酸镁解痉，甘露醇降低颅内压；（3）减少刺激。住院期间未再出现抽搐症状，血压监测收缩压波动于126~146 mmHg，舒张压波动于70~84 mmHg。以上治疗方案持续四天，产妇各项检查无异常，出院。

患者术后24 h及术后第10天头颅核磁共振检查如下：

注：图①--⑥：为同一女性患者，产后24 h MRI检查影像。图①：颅脑FLAIR图像，箭头所指为双侧小脑半球及右侧颞叶病灶，呈稍高信号。图②：颅脑T1WI图像，病灶呈等或稍低信号。图③：颅脑T2WI图像，病灶呈稍高信号。图④：颅脑ADC图像，箭头所指为双侧小脑半球及右侧颞叶病灶，呈稍高信号。图⑤：颅脑DWI图像，同一层面病灶呈等信号。图⑥：颅脑T1WI增强图像，同一层病灶处无明显强化。图⑦、⑧、⑨：为该患者10天后复查对应相同层面影像，原病灶基本消失。

讨论

RPLS病因多样，包括高血压，重度子痫前期或子痫，HELLP综合征，器官移植，使用免疫抑制剂及细胞毒性药物，急性或慢性肾功能受损，内分泌疾病，血小板减少综合征，免疫性疾病和感染[1]。孕妇因其生理改变，有其独特的危险因素。子痫前期和子痫的危险因素一定程度上也是妊娠合并RPLS的危险因素，包括初产妇、连续妊娠、既往有妊娠期高血压疾病史、抗磷脂抗体阳性、慢性肾炎、慢性高血压疾病、糖尿病、代谢综合征、BMI≥30 kg/m2、高凝状态、多胎妊娠、葡萄胎及年龄偏大（≥40岁）或偏小（<17岁）。RPLS的发病机制：高血压导致的血管性水肿是潜在的病理生理改变，血压升高使脑的调节功能失调，脑血管反而扩张，脑血流量增加出现过度灌注，血脑屏障功能障碍，使液体、大分子甚至红细胞透过血脑屏障渗透到脑实质内，与颈内动脉伴行的交感神经相比，基底动脉的交感神经支配不足，后循环区域血管对收缩/舒张的调节保护能力差，是此病后循环区域根更易受累的原因。头颅MRI检查的灌注成像[2]。以大脑后部脑白质受累最常见，水肿多集中于皮层下白质，病变易发于枕叶和顶叶，产生局灶性液体渗出和点状出血。各种原因引起血管内皮细胞损伤及血脑屏障破坏，引起血管内液体外渗，形成血管源性水肿，而导致RPLS[3]。

本例产妇在产前检查未发现有妊娠期高血压等妊娠期合并症，但具有妊娠期高血压风险：体重指数及双胎妊娠。也可发生子痫，产科医生需加强孕期管理。提高产后管理能力，警惕子痫前期-子痫及HELLP综合征的“危险信号”。对于血压升高的孕产妇，出现抽搐、头痛、精神状态改变或视力丧失等精神症状，需考虑RPLS的可能，及早诊断并针对性治疗，避免遗留神经功能后遗症或死亡等不良结局。

参考文献：

[1]方小波, 陈敦金, 贺芳, 等. 重度子痫前期或子痫孕妇合并可逆性后部白质脑病综合征的危险因素分析[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(01):40-46.

[2]张在强, 牛松涛, 翦凡, 等. 可逆性后部白质脑病综合症的临床和影像学分析[J]. 中国卒中杂志，2009, 4(2):145.

[3] 符叶, 卢秋敏, 梁伟璋, 等. 产后HELLP综合征、子痫并发可逆性后部脑病综合征一例[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(3): 216-218. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200909-00701.