乙肝母婴传播如何做到零感染

乙肝母婴传播如何做到零感染

杨瑾

成都市武侯区人民医院/妇幼保健院   四川 成都   610041

乙肝（HBV）传播途径主要经血、母婴与性接触感染。有研究统计，其中，母婴传播约占临床发病率的30%左右。而在我国，经母婴传播感染HBV的占比约为50%。严重影响了新生宝宝的健康。母婴传播的风险覆盖产妇整个围产期，包括宫内感染、产时和产后。产妇娩出胎儿时，因胎儿会接触到母体中含有HBV病毒的血液、体液，因此，这一时期感染风险最大。一旦临床未加以防范，HBsAg为阳性的产妇所娩出的新生儿感染HBV的几率为10～90%；如果产妇HBsAg、HBeAg均为阳性，婴儿感染HBV的几率为70～90%，对新生儿的健康成长带来巨大威胁。因此，如何有效防范母婴传播HBV风险，阻断乙肝病毒的母婴传播是临床感染科一直关注的重点议题。

1.影响乙肝母婴传播的因素

1.1产科因素

妊娠期产妇合并HBV，临床症状表现为产妇精神萎靡、易疲劳、食欲不振，一般症状轻微，无特异性，部分急性HBV产妇伴有皮肤瘙痒、肝区压痛。

先兆早产是引发宫内感染的危险因素，如产妇子宫肌层出现收缩会造成胎盘轻度剥离、血管损伤，而母婴血液混合是导致母婴传播的重要因素。

分析认为，第一产程时间是影响婴儿HBsAg阳性率的一大因素，尤其，当第一产程时间超过9h时，婴儿HBsAg阳性风险显著加大；病毒载量较高的产妇，经羊膜腔穿刺术后的感染率显著加大。因此，产妇在行侵入性检查时，必须考虑宫内感染的风险；如产妇HBsAg、HBeAg均呈阳性，在分娩时，必须严格执行相关的消毒机制，避免婴儿损伤或吸入羊水等并发症，降低母婴传播风险。一旦新生儿感染HBV，其临床表现主要有：黄疸反复性出现；发热；上腹肿块；吃奶少或拒奶；甚至昏迷等。

有临床对不同孕期产妇的胎盘感染情况展开了分析，结果显示，随产妇孕周的增加，其HBV 感染率也会上升。产妇HBV DNA 最早可于孕 19 周时在胎盘中检测出，这是因为病毒在细胞-细胞间发生转移，引起胎盘绒毛毛细血管内皮细胞的感染。

1.2围产期因素

围生期感染是临床公认导致母婴传播的重要因素。曾经有临床发现，新生儿娩出方式会影响感染的几率。对此，国内外临床开展了众多试验分析，比较阴道顺产与剖宫产对婴儿感染的风险影响。但结果并未明确显示哪一种分娩方式要比另一种风险要低。因此，分娩方式是否会影响婴儿感染率，临床尚存争议。比较一致性的观点认为，HBsAg阳性不应当成为产妇剖宫产的分娩指征，行阴道分娩时，需最大程度缩短产程，并确保胎盘完整性，从而降低婴儿暴露于母体血液、体液的几率。与分娩方式相比，更多的学者认为，择期剖宫产分娩更能降低母婴的传播风险。

1.3喂养因素

    当前，HBV感染与喂养方式之间的联系仍然比较有争议。一部分研究者认为，产妇处于HBeAg阳性时，在哺乳阶段，会将含有病毒的母乳传播给新生儿。另一部分研究者则持相反意见，认为虽然乳汁含有病毒，但婴儿经主被动联合免疫后，

母乳不再是传播因素。有分析认为，新生儿接触乳房破损口，也是造成母婴感染传播的一个因素，但在实施了一系列免疫预防措施后，母乳喂养增加感染风险的问题尚没有特定指向。

2.预防乙肝母婴传播的干预措施

2.1 HBV筛查

产妇进行围产期HBV筛查，可以明确机体HBV感染状态，并第一时间掌握HBsAg阳性率，进而可接受后期干预服务。HBV筛查是一项经济性较高、监测结果准确、被广大产妇接受的监测手段，一般在孕6-8周检查，目前没有研究表明，妊娠期产妇行普遍HBV筛查有潜在的危害。国家对于孕期妇女提供一次免费的HBsAg检测。

2.2抗病毒治疗

形成HBV母婴传播一大关键因素，在于产妇HBV DNA水平。如HBV DNA水平较高，更易引发母婴传播。有研究建议，临床应当为HBeAg呈阳性的产妇在妊娠期提供抗病毒药物治疗，以此来降低新生儿的感染风险。权威医学杂志《新英格兰杂志》刊文，孕周30-32直到产后4周的产妇（HBV DNA水平＞106 IU/ ml）在经TDF治疗后，未发生母婴传播。因此，抗病毒药物是有效防范母婴传播的措施。同时，孕早期产妇同样可接受抗病毒药物治疗。

目前，临床已经上市多种抗病毒药物，产妇在用药时，除了需要考虑对产妇的安全性与耐受性因素外，还应当考虑药物对胎儿的致畸影响。现阶段，临床 HBV抗病毒药物中，尚未有官方许可的孕期使用适应症。如确定需要用药，一般建议在产妇孕中期、晚期给药。之所以在这个时间点用药，主要是：一方面，根据胎盘病理学发现，乙肝病毒跨胎盘传播基本是在孕28周后。另一方面，相对而言，孕晚期是产妇用药比较安全的时间，这个时期，胎儿的器官基本已生长成熟，会极大降低致畸风险。拉米夫定属C类药物，可抑制 HBV DNA 复制，一般产妇在孕 29 周开始用药直至产后一个月停止，尽管该药可有效降低 HBV垂直传播风险，但药物存在一定缺陷，如耐药性，是临床次优选择；替比夫定较拉米夫定临床疗效更强，耐药风险更低，一般产妇在孕 28 周开始用药直至产后一个月停止，目前临床未见服药后重大不良反应事件；替诺福韦与替比夫定药用机理相同，对 HBV 逆转录酶发挥作用，一般产妇在孕 28 周开始用药直至产后一个月停止，临床尚无耐药性报道，在预防 HBV 垂直传播效果显著，是目前临床预防HBV母婴感染的一线用药。 

当然，产妇孕期用药的条件，需要密切监测产妇肝生化功能的指标，并且，这种监测需持续到产后数月。研究显示，肝生化功能检测对指导抗病毒用药的疗程以及保证母婴健康均有重要的意义。 

2.3乙肝疫苗与HBIG联合免疫

国外研究证明，使用乙肝疫苗联合HBIG免疫预防，相比单一的应用乙肝疫苗或HBIG联合免疫，更能有效降低新生儿感染HBV的传播率，可减少母婴传播风险。接种首剂疫苗需要在出生24 h内完成，接种时间宜早不宜迟；在首剂接种完成后，间隔1个月、6个月，分别注射第2、3剂乙肝疫苗；新生儿出生12h内及时注射HBIG，如超过12h注射，其感染乙肝的风险将显著增加。通常在6个月内接种完3剂疫苗是最理想状态，如中途第2剂未按时接种，则默认第一剂作废，需重新接种。注射疫苗前，确保新生儿处于健康状态，无感冒发烧、其他感染性疾病，保证注射区皮肤洁净，注射疫苗后，注射区24h不可遇水，保持皮肤清洁干燥，多饮水，并忌食刺激性食物。

3.结语

综上所述，推荐HBV产妇分娩的婴儿都接受暴露后免疫预防，以阻断 HBV母婴间的垂直传播；产妇妊娠期及产后密切监测肝功能，以及时行抗病毒治疗。对高病毒载量产妇，因存在免疫预防失败风险，可在孕中期接受抗病毒药物治疗。目前临床对药物治疗HBV病毒载量尚未有共识，本文建议以106 拷贝/ml为宜。