临床药师在低蛋白血症患者替考拉宁血药浓度不达标病例中的实践与分析

临床药师在低蛋白血症患者替考拉宁血药浓度不达标病例中的实践与分析

刘琴

福建省老年医院，福建福州 350001

摘要：一例54岁男性患者，诊断导管相关性血流感染，给予替考拉宁负荷剂量400mg q12h，静脉滴注×3次，维持剂量400mg qd治疗。在第4剂给药前半小时抽血测得血药浓度为8.59（mg·L-1），血药浓度未达标，第7天给药前半小时抽血测得血药浓度为11.09（mg·L-1），血药浓度仍未达标，并测得同期血清白蛋白水平波动在23-27（g·L-1）。临床药师查阅相关文献，考虑血药浓度不达标与患者的低蛋白血症有关，并建议从第8天起给予替考拉宁维持剂量400mg q12h治疗，医师认可并采纳。第10天给药前半小时抽血测得血药浓度为20.3（mg·L-1），血药浓度达标后患者的体温高峰及各项炎症指标均有下降。

关键词：替考拉宁；低蛋白血症；血药浓度；临床药师

Clinical Pharmacists' Practice and Analysis of Patient with Hypoproteinemia and Substandard Blood Concentration of Teicoplanin

Liu Qin (Department of Pharmacy, Fujian Province Geriatric Hospital， Fuzhou, Fujian, 350001,China)

ABSTRACT：A 54-year-old male patient was diagnosed with catheter-related bloodstream infection. The doctor gave him a loading dose of teicoplanin treatment, 400mg q12h*3. Following days maintenance the dose of 400mg. Clinical pharmacists found that half an hour before giving the 4th dose, the patient’s blood concentration was 8.59 mg·L-1, which was below the standard level. And half an hour before giving the 7th dose, the patient’s blood concentration was 11.09 mg/L, which was still below the standard level. In the same period, the patient’s serum albumin level was 23-27 g·L-1. After consulting relevant literature, clinical pharmacists considered that the substandard blood drug concentration was related to the patient's hypoproteinemia, and suggested that the patient should maintain dose of 400mg teicoplanin and q12h from the 8th day on. The doctor adopted that suggestion. Finally, half an hour before giving the 10th dose, the patient’s blood concentration was 20.3 mg·L-1. The blood concentration had reached the standard level. And the patient’s peak body temperature and various inflammatory indexes also decreased.

KEY WORDS: Teicoplanin；Hypoalbuminemia；Blood concentration；Clinical pharmacists

低蛋白血症是重症感染患者十分常见的临床并发症，发生率高达40-50%[1]。低蛋白血症是指血清蛋白水平低于25 g·L-1，临床表现为营养不良、消瘦水肿、恶液质等体征，它是各种原因所致负氮平衡的结果。低蛋白血症可使药物与血浆蛋白的结合率降低，导致血浆中游离血药浓度升高，从而影响药物的药动学和药效学。替考拉宁的血清蛋白结合率高达90-95%，不管是重症患者还是非重症患者，低蛋白血症均可导致替考拉宁的蛋白结合率出现明显下降（一般可降低

10-20%，最多降低42%［2-3］），本文就我院发现的一例低蛋白血症患者使用推荐剂量替考拉宁，目标血药浓度不达标进行病例分析，以期为临床给药剂量的调整提供参考。

1病史摘要

患者，男，54岁，因住院期间考虑导管相关性血流感染，给予“美罗培南”抗感染治疗，治疗一周后，仍反复发热，体温波动于37.3-38.1℃，监测血常规提示白细胞计数、中性分叶核比例明显升高，考虑抗感染效果不佳，因患者多次接受经皮有创操作，考虑革兰阳性菌为主要致病菌可能，故予停用“美罗培南”，改“替考拉宁”继续抗感染治疗。给予患者替考拉宁负荷剂量400mgq12h，静脉滴注×3次，维持剂量400mgqd治疗。测得血药浓度值及血清白蛋白水平（如表1）。血药浓度达标后患者的体温高峰及各项炎症指标均有下降。

表1 替考拉宁在不同给药剂量下的血药浓度值及对应的血清白蛋白水平

2分析与讨论

根据《2016替考拉宁临床应用剂量专家共识》：血流感染时建议将替考拉宁血药谷浓度维持在20 mg·L-1或更高。该患者应用共识推荐剂量，第8天后替考拉宁血药浓度仍然不达标，同期测得患者的血清白蛋白水平波动在23-27 g·L-1。考虑可能与低蛋白血症有关。

低蛋白血症时药物蛋白结合率下降，导致血浆中的游离药物分子增加，能更大程度上分布到组织中[4]，即药物的表观分布容积（Vd）增加。Vd的增加很可能降低血浆中的药物浓度（Cmax）以及一定时间内总的药物浓度。因肾脏仅能清除游离的药物分子，所以较高的游离药物浓度导致总的肾脏清除率（CL）增加[4]。综上分析可以得出：血浆白蛋白水平将对高蛋白结合率药物的Vd和CL产生显著影响。因替考拉宁的血清蛋白结合率高达90-95%，所以替考拉宁的血药浓度受到血清白蛋白水平的显著影响。查文献，Soy[5]等进行了住院病人替考拉宁的群体药动学研究，发现随着血浆蛋白浓度下降，Vd和CL显示出走高的趋势。这一结论也证实了低血清白蛋白水平对替考拉宁的Vd和CL产生显著影响，最终导致患者在合并低蛋白血症时给予推荐的替考拉宁治疗方案血药浓度不达标，影响了临床疗效。

影响体内药物的Vd和CL还有如下因素：若患者行液体复苏将造成Vd显著增加，若患者血液处于高动力状态或高热状态都将造成心输出量增加最终造成CL显著增加。该患者可基本排除以上因素的影响，同时该患者的肾功能正常。所以综合考虑该病例主要是由于低蛋白血症影响了替考拉宁的血药浓度。

查阅相关文献：有研究证实替考拉宁推荐的给药剂量（6mg·kg-1 q12h 3剂，6 mg·kg-1qd）在危重患者中难以达到有效治疗浓度[6]。经验性推荐高蛋白结合率抗菌药物替考拉宁在低蛋白血症危重病人中的维持剂量为3-6 mg·kg-1 q12h[4]。该患者在应用常规剂量替考拉宁8天后血药浓度仍然不达标，临床药师提醒临床医生可能与患者的低蛋白血症有关，建议替考拉宁的维持剂量由400mg qd加量为400mg q12h。第10天测得的血药浓度为20.30 mg·L-1，达标后建议继续使用加量后的剂量并密切关注替考拉宁的血药浓度，并根据血药浓度再调整给药剂量。血药浓度达标后患者的体温高峰及各项炎症指标均较未达标时有所下降，表明抗感染治疗有效。

针对患者低蛋白血症情况，通过优化替考拉宁的给药方案，并通过TDM监测及时调整给药剂量，达到目标血药浓度值。

3 体会与总结

重症患者病情危重常合并多种并发症，导致病理生理情况发生改变，临床药师要关注在这种情况下药物的药动学可能发生变化，导致药物血药浓度改变，并最终影响药物的药效学。所以必需根据患者的个体情况，对这类病人的给药方案进行优化，并在药物监测指导下调整给药剂量，最终实现个体化给药方案。本文通过对替考拉宁血药浓度不达标的原因进行分析，为临床用药提供了药学方面的建议。

参考文献

[1]Finfer S, Bellomo R, McEvoy S, et al. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study. BMJ 2006; 333 (7577): 1044

[2]Roberts JA，Stove V，De Waele JJ，et al. Variability in protein binding of teicoplanin and achievement of therapeutic drug monitoring targets in critically ill patients：lessons from the DALI Study[J]. Int J Antimicrob Agents，2014,43（5）：423-430.

[3]Mimoz O，Rolland D，Adoun M，et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia[J]. Intensive Care Med，2006,32（5）：775-779.

[4]Marta Ulldemolins, Jason A. Roberts, et al.The Effects of Hypoalbuminaemia on Optimizing Antibacterial Dosing in Critically Ill Patients.Clin Pharmacokinet 2011; 50 (2): 99-110

[5]Soy D, Lopez E, Ribas J. Teicoplanin population pharmacokinetic analysis in hospitalized patients. Ther Drug Monit 2006; 28 (6): 737-43

[6]Brink AJ, Richards GA, Cummins RR, et al. Recommendations to achieve rapid therapeutic teicoplanin plasma concentrations in adult hospitalized patients treated for sepsis. Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (5): 455-8