加宽的IIA型拱顶石皮瓣在修复关节、四肢软组织缺损的应用体会及探索

加宽的IIA型拱顶石皮瓣在修复关节、四肢软组织缺损的应用体会及探索

刘景兰1 ,马超2  ,林承弘3

1-2厦门长庚医院整形外科（福建省厦门市） 361028

3 林口长庚医院（中国台湾）157699

通讯作者：林承弘长庚纪念医院（中国台湾林口）514637

【摘要】目的    探讨IIA型拱顶石皮瓣（keystone design perforator island flap）在修复关节、四肢软组织缺损中的临床效果、注意事项及新的尝试。方法   回顾分析 2017 年10月—2022年1月应用拱顶石皮瓣修复的6例关节、四肢软组织缺损患者临床资料。应用拱顶石皮瓣类型为Ⅱ A型。缺损与皮瓣宽度比1:1.5，缺损范围为 3.5 cm×2.5 cm～15.0 cm×8.0 cm。结果  手术时间 80～176 min，平均 120.6 min；5例住院观察，1例门诊，2例局麻手术，术后患者皮瓣均成活，1例血肿，1例创缘小块静脉回流障碍，拆线后换药愈合。未发生皮瓣坏死、切口肿胀充血、张力性水疱。受区及供区创面Ⅰ期愈合，愈合时间 2～4 周，平均 2.6 周。5例获随访，随访时间1.2～9个月，平均4.4个月。未见明显瘢痕挛缩、皮瓣臃肿，受区关节活动良好，皮肤质地、颜色与周围组织相近，感觉存在。结论  IIA型拱顶石皮瓣修复关节、四肢软组织缺损操作简便，愈合后皮瓣颜色、质地与周围皮肤相似，关节活动良好，是一种有效、安全、简便的治疗方法。关节及下肢处皮瓣与缺损宽度比可适当增加。门诊局麻行此皮瓣手术是一种可尝试更便捷的选择。

【关键词】 拱顶石皮瓣；KPIF，keystone design perforator island flap，慢性创面；四肢软组织缺损，关节软组织缺损，皮瓣。

四肢、关节部位软组织缺损，常需要通过皮瓣移植术进行修复重建，但带蒂或游离皮瓣术式均需要术者具备较高的显微外科技术和掌握穿支血管分离技巧，且存在供、受区同时发生严重并发症的风险，有临床广泛使用的局限性。患者更需要创伤小、风险小、能够快速恢复正常生活的手术方式。

自从2003 年 Behan[1]等首次报道应用拱顶石皮瓣（KPIF，keystone design perforator island flap）修复全身不同部位软组织缺损并获得满意疗效以来，已经有许多关于此皮瓣的使用体会的相关文献报道，很多人对此皮瓣进一步做了多种改良。但应用于四肢及关节处软组织缺损报道数量仍较少，本篇文章探索IIA型拱顶石皮瓣在关节、四肢软组织的应用，并尝试局麻门诊手术的方式，极大改善了患者的生活质量和创伤预后，在此分享如下。

1 临床资料

一般资料

共收集6例患者，男3例女3例，年龄平均43岁。软组织缺损部位：前臂1例、膝关节2例，踝关节2例，胫前1例。软组织缺损原因：创伤、电击伤、热烫伤。软组织缺损范为 3.5 cm×2.5 cm～15.0 cm×8.0 cm。麻醉方式：2例局麻，4例全麻。5例住院，1例门诊手术。应用皮瓣类型：ⅡA型拱顶石皮瓣。

1.2手术方案

术前伤口周边皮肤牵拉试验测试皮肤松弛度，尽量选择皮肤松弛度最高的部位为供区。将创面设计成梭形，皮瓣设计在梭形的一侧，皮瓣与纵轴皮肤纹路垂直为佳。缺损创面宽度与皮瓣宽度比1:1.5，皮瓣与梭形侧边成90°顶角。根据设计线切开皮肤，钝性剥离至深筋膜，四周均向皮瓣蒂部稍剥离增加活动度，皮瓣岛状主体部分与基底不做分离。依次缝合创面侧皮缘、侧边，皮瓣底边两端形成 V-Y 推进皮瓣，使皮瓣覆盖缺损。6例均一期缝合关闭伤口，留置引流片，无菌敷料包扎。缝合术后皮肤张力稍大者，加用一次性皮肤减张装置。

图1 经典IIA型拱顶石皮瓣，缺损与皮瓣宽度1:1，切开至深筋膜

图2 笔者将IIA型拱顶石皮瓣缺损与皮瓣宽度比扩大至1:1.5

图3 皮瓣覆盖创面，去除皮瓣多余边角，V-Y向前推进缝合皮瓣远端

图4 缝合后示意图

1.3术后处理

术后1-3天拔出引流片，每日伤口换药，术后14天拆线，定期门诊追踪。

2 结果

本组5例皮瓣全部存活，1例血肿，1例创缘小块静脉回流障碍，拆线后换药愈合。未发生感染、皮瓣坏死、切口肿胀充血、张力性水疱等并发症。受区及供区创面Ⅰ期愈合，愈合时间 2～4周，平均2.65周。5例获得术后随访，随访1.2～9个月，平均4.4个月，皮瓣质地与周边组织接近，未见瘢痕增生，肢体及关节活动良好无受限。

病例1：男，20岁，左踝外伤软组织缺损、肌腱外露，缺损范围：6.5×3.5cm，予以安排全麻下行IIA形拱顶石皮瓣修复创面，皮瓣设计12*4.5cm，手术时间2h1min，术后3周伤口愈合，术后6个月余随访时皮瓣无瘢痕增生，膝关节活动良好。

图5. 1.外伤后肌腱外露  2.术中皮瓣设计    3.术后6个月正位    4. 术后6个月侧位

3. 讨论

拱顶石皮瓣(Keystone design perforator island flap，KDPIF)最早于2003年由Behan提出，Behan将之应用于300例各类创面的修复重建，成活率约99%

[1]。拱顶石皮瓣瓣是一种随机穿支岛状推进皮瓣，它基于血管体（Angiotome）的概念，不需要显微外科解剖或找寻及准备穿支。手术时需钝性剥离，保留浅表皮下血管网和穿支血管双重血供，提高血供并保留静脉回流系统，提高了皮瓣存活率。

一篇文章比较了下肢重建中各种皮瓣的并发症发生率，游离皮瓣和带蒂螺旋桨皮瓣的并发症发生率分别为19.0%和21.4%，皮瓣完全坏死率分别为3.93%和2.77%。[2]一项系统评价报道[3]2017 年 282 例下肢KDPIF，并发症发生率为 9.6%，皮瓣部分坏死率和完全坏死率分别为 1.1% 和 0.7%。最常见的并发症是创面裂开(5.7%，n=16)，其次是感染(1.8%，n=5)和部分皮瓣坏死(1.1%，n=3)。拱顶石皮瓣手术操作时间更短：两篇文章报道其平均操作时间小于2小时(104分钟[4]和68分钟[5])。

Behan将KDPIF 分型及适用范围归纳如下[1]：Ⅰ型，皮瓣切开至皮肤，钝性游离皮瓣边缘及创周皮下，以两端V-Y推进覆盖创面，供区直接缝合，适用于修复全身缺损宽度＜2cm的创面；Ⅱ型，需切开皮瓣四周深筋膜，供区直接缝合（II A型）或植皮（II B型），适用于修复四肢有重要结构外露的创面；Ⅲ型，为双侧拱顶石皮瓣，适用于修复宽度为5～10cm的会阴部、小腿、骶尾部创面；Ⅳ型，为拱顶石旋转皮瓣，须切开深筋膜，筋膜下分离并掀起皮瓣近侧或远侧半，旋转修复创面，旋转的皮 瓣面积最多占全面积的 1/2～2/3，供区缺损直接缝合或植皮，适用于修复关节部位或骨暴露创面。

Chi SunYoon等人统计了17例背部缺损患者[6]，通过使用张力计从生物力学角度证实 I型和II 型KPIF均具有减小张力的作用，且II型的减张能力强于I型。阿尔肯·居曼等[7]应用拱顶石皮瓣修复下肢软组织缺损，创面范围为 2.0 cm×1.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。皮瓣切取范围为 3.0 cm×1.5 cm～20.0 cm×10.0 cm。2017年李彦錞等[8]通过6例使用IIA型KDPIF治疗肢端缺损建议缺损与皮瓣宽度比为1:1至1:2较合适。Stahs Pripotnev等[9]提出在下肢，缺损与皮瓣宽度需1:3的比例才比较合适，笔者皮瓣设计为1:1.5，皮瓣活动度佳、切口长度适中，足够覆盖创面且愈合良好。

根据文献报道及临床体会，笔者总结出IIA 型KDPIF修复四肢及关节软组织注意事项：1、 缺损范围大小无明确限制，要根据缺损周边组织松弛度决定，需术前仔细评估周边组织移动度情况，缺损与皮瓣宽度比例最好为1:1至1:3；2、修复肢体及关节处缺损皮瓣的纵轴不必严格按照平行于皮下神经、静脉、穿支血管及垂直皮纹走行方向，但若平行皮纹走向時，皮瓣宽度可能需适当加宽（如上述病例）；3、术中尽量钝性分离皮瓣周边，保留周边浅表皮下血管网和中央穿支血管。4、术中切开深筋膜，并适当剥离创周组织及皮瓣周边，从而增加皮瓣移动度达到最佳减张效果。5、可尝试局麻门诊手术减少患者就医时间及住院费用。

综上所述，IIA型拱顶石皮瓣具备减张效果佳、成活率高、并发症低、手术时间短、操作简便、供区美观、皮瓣质地美观、术后功能恢复良好等优点，是修复关节及四肢软组织缺损的有效方法之一。

参考文献

[1]Behan FC. The Keystone Design Perforator Island Flap in reconstructive surgery. ANZ J Surg. 2003 Mar;73(3):112-20. doi: 10.1046/j.1445-2197.2003.02638.x. PMID: 12608972.

[2]Bekara F, Herlin C, Somda S, de Runz A, Grolleau JL, Chaput B. Free versus perforator-pedicled propeller flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest coverage? A meta-analysis. Microsurgery. 2018 Jan;38(1):109-119. doi: 10.1002/micr.30047. Epub 2016 Mar 28. PMID: 27018650.

[3]Huang J, Yu N, Long X, Wang X. A systematic review of the keystone design perforator island flap in lower extremity defects. Medicine (Baltimore). 2017 May;96(21):e6842. doi: 10.1097/MD.0000000000006842. PMID: 28538374; PMCID: PMC5457854.

[4]Donaldson C, Murday HKM, Gutman MJ, Maher R, Goldschlager T, Xenos C, Danks RA. Long-term follow-up for keystone design perforator island flap for closure of myelomeningocele. Childs Nerv Syst. 2018 Apr;34(4):733-736. doi: 10.1007/s00381-017-3697-2. Epub 2017 Dec 18. PMID: 29255922.

[5]Mohan AT, Rammos CK, Akhavan AA, Martinez J, Wu PS, Moran SL, Sim FH, Behan F, Mardini S, Saint-Cyr M. Evolving Concepts of Keystone Perforator Island Flaps (KPIF): Principles of Perforator Anatomy, Design Modifications, and Extended Clinical Applications. Plast Reconstr Surg. 2016 Jun;137(6):1909-1920. doi: 10.1097/PRS.0000000000002228. PMID: 26895582.

[6]Yoon CS, Kong YT, Lim SY, Kim J, Shin HW, Kim KN. A comparative study for tension-reducing effect of Type I and Type II keystone perforator island flap in the human back. Sci Rep. 2021 Aug 17;11(1):16699. doi: 10.1038/s41598-021-96272-0. PMID: 34404867; PMCID: PMC8371087.

[7]阿尔肯·居曼,买买艾力·玉山,阿不来提·阿不拉,等. 拱顶石皮瓣在修复下肢软组织缺损中的应用[J]. 中国修复重建外科杂志,2021,35(8):1038-1042. DOI:10.7507/1002-1892.202103134.

[8]李彦，林承弘等，Application of Keystone Flaps in Extremity Reconstruction ―― Clinical Experiences and Literature Review.[J].《台湾整形外科医学会杂志》 2017

[1][9]Pripotnev S, White C. The Keystone Flap-A Case Series Demonstrating Practical Design, Use, and Applications. Plast Surg (Oakv). 2017 Aug;25(3):184-187. doi: 10.1177/2292550317716121. Epub 2017 Jul 25. PMID: 29026825; PMCID: PMC5626206.