急性冠脉综合征：危险因素和在COVID-19时代的最佳管理

急性冠脉综合征：危险因素和在COVID-19时代的最佳管理

李慧1，林玲2（通讯作者）,何五建3，陈真英4

1.青海大学在读研究生，西宁，810007；2.3.4.青海省人民医院急诊内科，西宁，810007

【摘要】 作为大流行的直接和间接后果，急性冠脉综合征（ACS）相关的发病率和在新型冠状病毒（COVID-19）时代，ACS的管理已成为一项挑战,死亡率显着增加。它的初步评估旨在通过短暂的病史、体格检查、心电图和心脏坏死标记物来确定，之后患者将接受紧急治疗。本旨针对导致急性冠脉综合征的相关因素进行讨论和分析，进而寻求最佳管理，从而降低ACS的患病率及改善预后和生活质量。结合国内外的研究调查显示，除了吸烟、高龄、高血压、血脂异常等常规心脏危险因素之外，还有他汀类药物、血糖变异性、肾损伤、 甲状腺激素、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等危险因素。在大流行期间，心绞痛患者因担心感染COVID-19不愿意寻求医疗帮助，血管堵塞风险增加，致ACS的管理措施成为当下医生面临的主要挑战，医师及患者个人防护也受到高度重视，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仍是紧急管理措施。

【关键字】 COVID-19；急性冠脉综合征；危险因素；管理措施

ACS作为临床上最常见的心血管疾病，因高发病率、高病死率、高致残率使其一直成为研究的热点，ACS主要包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，它主要与斑块破裂或侵蚀糜烂形成的血栓有关。近几年来由于COVID-19大流行，我国居民ACS死亡率呈快速上升趋势。

COVID-19对心脏病学系统（尤以急性冠脉综合征）产生了前所未有的影响。在某些情况下，SARS-CoV-2病毒颗粒已通过逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）在心脏组织中鉴定，支持可能发生直接心脏毒性[1]。也有解释，COVID-19患者中ACS高发病率的最受支持的机制是细胞因子风暴和免疫系统过度激活引起的血栓形成性增强，这可能导致心外膜血管中动脉粥样硬化斑块的不稳定，以及呼吸衰竭和血流动力学不稳定引起的缺氧[2]。并且在患有COVID-19感染的情况下，心脏生物标志物升高可能是由血管中斑块破裂或侵蚀糜烂。肌钙蛋白升高在重度 COVID-19感染中的发病率是轻度感染的13倍[3]。因此，在大流行期间的心血管护理仍应成为减轻COVID-19直接和间接影响导致的显著发病率和死亡率的优先事项[4]。在COVID-19时代医疗资源成为稀缺物品，从患者就诊到住院期间的治疗及预后的处置产生了巨大的影响。

1  危险因素

1.1 吸烟 吸烟者中的ACS患者通常钙含量较少，而斑块的稳定性与钙含量呈正相关，故使血管重塑的可能性较大。常年吸烟者会在一定程度上逐渐损伤内皮细胞功能障碍，而且改变组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物(PAI-1)的分泌降低纤溶活性，进一步增加粥样斑块的形成率导致了冠状动脉闭塞的可能性。一些研究者证明,在509名ACS患者中，与非吸烟者相比，吸烟患者形成ST段抬高型心肌梗死的易感性较高及使心肌损伤标志物显著升高，且吸烟患者发生心脏危重症状的机率增加，特别是在非ST段抬高型心肌梗死患者中[5]。

1.2 年龄 与年轻人相比，年龄越大，血管的弹性纤维下降，舒张功能降低，容易形成血管表面组织硬化，进而血管直径呈进行性缩减，并且老年人血液循环中纤维蛋白原和因子VII水平显著增加，易导致血液凝固增加血栓的形成。并且老年患者中常有一些严重合并症如糖尿病、高血压、血脂异常、肝肾功能衰竭、钙化病变、贫血、携氧能力降低等。此外，由于年龄的增长，自身对药物的吸收和代谢发生异常，产生的副作用在老年患者中更为常见，发生不良事件（如ACS、心律失常、心肌病）的概率增加。老年患者在经过皮冠状动脉介入治疗（PCI）及相关辅助治疗后，与年轻人相比，产生的并发症机率较高。

1.3 高血压 高血压易导致左心室肥厚，引起血管内皮细胞的损伤或者脂质的沉积，可形成纤维帽，在人氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）参与中使泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，进而导致功能障碍。在COVID-19时代中，Zeng等人发现，在388名住院的COVID-19患者中前瞻性数据显示，高血压疾病是COVID-19患者中最常见的合并症（近19.3%），而且这些患者均表现出心脏损伤标志物显著上升，易发生心血管疾病等危重并发症，尤以急性冠脉综合征最为特征[6]。

1.4 脂蛋白（a） 脂蛋白（a）（Lp（a））与纤维酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白原水解，进入或沉积在血管壁上，故被认为是促动脉粥样硬化和抗纤维蛋白溶解。一项涉及9015名巴基斯坦急性心肌梗死患者和8629名匹配对照的大规模横断面研究 PROMIS（巴基斯坦心肌梗塞风险研究）分析了冠状动脉疾病的各种生化和遗传变异，报告称缺血性心脏病的OR每1SD增加1.1即使在调整了 Lp(a) 异构体和常规脂质浓度之后，Lp(a) 浓度也会增加

[7]。

1.5他汀类药物在ACS发生的一定的时间内，服用他汀类药物有助于恢复急冠状动脉管道通畅，允许缺血区重新灌注，保护可逆性心肌损伤。然而Suwa S等人研究发现循环可容性低密度脂蛋白受体11（sLR11）水平与使用他汀类药物治疗的患者的长期结果之间存在显著关联[8]。LR11在动脉内膜处的平滑肌细胞中高表达可产生大量的泡沫细胞,巨噬细胞大量引入，可作为动脉粥样硬化和血管变异性的标志物。中等强度他汀类药物治疗在所有ACS患者中成功实现了约70mg/dL的目标血浆LDL-C水平，但约31%（13例患者中有4例）未能在ACS后早期降低斑块炎症的血浆和影像学生物标志物水平[9]。

1.6 血糖变异性（GV）血糖变异性随着程度的加重可导致氧化应激反应增加，可使巨噬细胞吸引大量的泡沫细胞，同时可影响内皮细胞的功能。由于胰岛素对炎症反应具有调节作用，可对心血管产生保护效应，故低胰岛素和高血糖都是一种促炎性疾病，。在严重的糖尿病情况下，对于血管的侧支循环会使内皮受损和炎症因子标志物增高，心肌细胞凋亡，增加梗死面积。GV在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的机制中，两者之间相互影响。

1.7 肾损伤大多数有肾损伤病史的患者，随着肾功能的下降，可导致肾小球滤过率降低，eGFR降低时患者常合并传统和非传统心血管危险因素，如糖尿病、高血压、脂质代谢紊乱、左心室肥大、高血小板血症、氧化应激和炎症指标升高等因素。全身性炎症可影响纤维溶解反应。然而自身影响也可导致交感神经系统和RAAS系统的激活，加重了贫血、营养不良、钙和磷异常之间的复杂相互作用等因素，导致了内皮细胞功能障碍。ST段抬高型心肌梗死病患者似乎是患AKI（急性肾损伤）的最大风险。

1.8 甲状腺激素甲状腺激素的代谢紊乱对心肌细胞和动静脉血管系统疾病的发生和发展有着密切的联系。三碘甲状腺原氨酸（T3）可以调节质膜离子电流，激活生存途径，降低线粒体中的氧化应激[10]。因此，可影响心肌损伤和血管收缩及炎性因子的调节。当T3水平降低时，可对心血管系统的调节产生负作用，例如舒张期充盈延迟、心音低钝、心肌收缩力下降、血管阻力增加和房室传导阻滞等[10]。此外，Pavlou等人发现，低T3和较高的反三碘甲状腺原氨酸（rT3）水平在无并发症ACS患者中显著明显，不良反应可逐渐增加[11]。

1.9 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）睡眠呼吸障碍 （SDB）的后果，包括缺氧/再氧合、氧化应激、全身炎症、觉醒和呼吸做功增加，表明OSA和ACS之间存在相关性[12]。对心脏康复（CR）患者，OSA在临床上可能会影响治疗服从性、自我管理控制和心理健康影响，产生障碍性治疗。合并睡眠呼吸暂停的ACS患者,肌钙蛋白-T，肌酸激酶同工酶MB和LVEF敏感血清肌钙蛋白，前脑利钠肽水平和Gensini评分较高[12]。令人震惊的是，近半数ACS患者被诊断为中度至重度OSA，该水平与调整年龄、性别、BMI、吸烟和糖尿病等因素后复发性ACS事件风险达到2.3倍。

2  管理

在COVID-19之前的时代，对于不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死低风险特征时（在没有血流动力学不稳定或持续缺血症状的情况下），临床上治疗需要抗血小板聚集药物（阿司匹林伴有强效P2Y12受体拮抗剂，例如氯吡格雷、替格瑞洛）、稳定斑块（如阿托伐他汀）、利尿剂（如螺内酯）、可注射抗凝剂（如华法林钠）和改变心脏需求（使用β受体阻滞剂）等相关辅助治疗[4,13]。对于ST抬高型心肌梗死患者早期血流动力学稳定，并无其他并发症的情况下，在症状发作后3小时内，考虑进行溶栓治疗是合理的，在使用后密切监测出血参数。对于具有较高风险特征（例如肌钙蛋白标志物明显升高，心电图的ST段持续改变、高GRACE评分或TIMI危险评分）的患者，应进行侵入性血管造影，因为血运重建可减少包括梗死和再梗死在内的不良结局[14,15]。

在ST段抬高型心肌梗死中，通过一次PCI进行快速机械再灌注是首选治疗选择[16]。PCI应在症状发作后12h内进行治疗，但伴有严重的急性心力衰竭或心源性休克时，则不受发病时间的限制。则未经特殊治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，发生的死亡率较高，并伴有高风险并发症，例如休克、心力衰竭、心脏破裂等。

如上所有这些管理治疗措施在COVID-19时代仍然适用，在这期间，若为感染的ACS患者，应当及时隔离，在单独的病房中监测生命体征及血流动力学，并定期清洁医疗装备。除非在必要的情况下，并在医护人员防护装备最佳的状态下，可转移医院。在术前、术中、术后期间严格控制消毒，且室内最后由负压通风。鉴于COVID-19血栓形成的高风险，治疗结合了抗凝剂的使用[17]。在所有ST抬高型心肌梗死的患者在PCI期间应为所有心导管实验室患者提供具有气雾化保护的个人防护装备[18]。在经过PCI治疗后，应在住院期间及时降低感染的风险成为首要，并在出院后做密切随访（通过远程医疗）。在COVID-19大流行期间，急性冠脉综合征侵入性治疗的改进策略不会导致医院死亡率增加

[19]。PCI仍然是ST段抬高型心肌梗死的标准护理和首选治疗方法[20]。

3总结

综上所述，影响急性冠脉综合症的因素现已越来越多及复杂，因ACS患者临床上的个人体质都大不同，个体与个体之间发生心血管不良事件的风险差别很大。COVID-19流行时代对于ACS的治疗管理仍然是一个关键的优先处理事项，应早期决定是否行侵入治疗或者常规治疗策略，但必须以适应性强且多方面概况的方式配置服务，提供有效的护理，以应对大流行中不断变化的需求。在我国，人们定期进行心脏及其各器官的检查及复查、回访是必不可少的事件，包括建立正确的疾病认知能力和药物合规使用性。从广义上讲，ACS的危险因素及最佳治疗管理在人们关注的领域中越来越重要，必须对风险进行精确和快速的评估。

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[基金项目] 青海省卫生健康委科研计划项目 (2022-71)

通讯作者：林玲2 1981.11.1， 副主任医师，硕士，研究方向：急危重症、卒中，邮箱：249384744@qq.com