癌痛的诊疗规范研究

癌痛的诊疗规范研究

韩梦婷

嘉定镇街道社区卫生服务中心 上海市  201800

摘要：慢性疼痛是一种疾病，可以严重影响机体和社会功能，使患者无法参加正常的社会活动，严重影响生活质量。癌症疼痛常为慢性疼痛，晚期癌症患者的疼痛发生率为50-60%，虽然我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，但由于我国人口众多，经济发展不平衡，医疗水平不均衡，所以癌痛治疗仍然存在很多问题：很多患者在癌痛治疗时镇痛不足，仍在忍受病痛的折磨；临床医生对止痛药物了解少，缺少使用经验，开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据，所以需要进一步推行和完善规范化疼痛治疗的原则。

目前倡导的镇痛治疗的新观念是对疼痛进行规范化的处理，主要是针对于治疗癌性疼痛的过程中，从患者就诊开始从疾病诊断、疼痛评估、制定治疗计划、选择药物等方面进行规范化的处理。唯有规范化的处理才能有效提高疼痛的诊疗水平，正确评估患者的疼痛，有效缓解患者的痛苦，全面提高患者的生存质量，降低患者的治疗成本，并且能相对减少应用止痛药物治疗时可能出现的不良反应和合并症。

关键词：慢性疼痛，疾病，癌痛

前言：卫生部联合中国抗癌协会发布了“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”）创建活动的通知，目的在于在全国范围的二级、三级医院中建设“无癌痛示范病房”，借此活动将癌痛规范化治疗理念全面推广和实施示范病房的建立能够规范医疗人员对癌症患者的诊疗行为，使得癌症患者能够及时得到规范合理的治疗，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。还可以加强医院对麻醉药品和精神药品的管理，提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平，保障麻醉药品和精神药品临床合理应用，带动医院其他科室对疼痛治疗的重视。部分临床科室也加入了创建“癌痛规范化治疗示范病房”的行列，从而使来就诊的癌症患者能够得到规范化的治疗，疼痛得到了有效的控制，生活质量得到了显著的提高，对麻醉药品的使用量的变化也产生了显著的影响。

一、癌痛的诊疗规范

癌痛的诊疗规范包括：癌痛的发病、癌痛的评估、癌痛的治疗、癌痛的宣教。癌症往往伴随着疼痛，准确评估疼痛是合理、有效进行止痛治疗的前提。疼痛是患者的主观感受；想要准确评估患者的疼痛及其严重程度，需要患者配合，并以患者的主述为主。对癌症疼痛的评估应该遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。常规评估，是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。量化评估，是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估癌症患者疼痛主观感受程度。包括数字分级法（numericratingscales，NRS）：是疼痛程度0〜10数字评估量表；用0表示不痛，10表示最剧烈的疼痛。主诉疼痛程度分级法（verbalratingscale，VRS）：将疼痛程度分为轻度、中度、重度3类。与其对应的疼痛程度数字分别为：轻度疼痛（1〜3），中度疼痛（4〜6），重度疼痛（7〜10），还有视觉模拟法、疼痛强度Wong-Baker脸评分法等。全面评估是指全面评估疼痛病情及相关病情。动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛病情变化根据评估的结果合理选择治疗药物。

二、癌痛的治疗

癌痛的治疗包括病因治疗、止痛药物治疗及其他疗法。1986年WHO在全球范围内推广“三阶梯止痛原则”，到现在为止已经实行了三十年整，却仍是癌症疼痛治疗的指导原则，随着基础医学研究和临床实践的发展和进步，也发生了一些变化：对乙酰氨基酚等非留体抗炎药不再提倡长期大量服用来治疗慢性疼痛和姑息止痛，因为其长期应用容易对人体肝脏、肾脏、消化系统造成不可逆的伤害；高于低剂量起始的强阿片类药物逐渐开始用于中度疼痛的治疗，使患者的疼痛得到很快的缓解，并且可以减少不良反应的发生率，弱化了二阶梯用药。癌症疼痛治疗的五项基本原则：

（1）​首选口服给药：口服给药具有无创、简便、安全等特点；在患者身体状况允许的情况下，应首选口服给药途径治疗疼痛。除非是患者不能忍受的急性疼痛或患者口服止痛药后出现严重的副作用时，才考虑其他给药途径，其他途径包括外用贴剂和注射给药等。

（2）​按阶梯给药：科学全面评估患者的疼痛程度，以患者感受为主，医生判断为辅，按照评估得到的结果按阶梯选择相应的止痛药物。止痛药共分为三个阶梯：第一阶梯的非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚等；第二阶梯的弱阿片类药物，如阿片、可待因等；第三阶梯的强阿片类药物，如羟考酮、吗啡、芬太尼、哌替啶等。分别用于治疗轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。因患者的癌症发现时多数已经是晚期，一、二阶梯用药已经不能满足患者的需要，所以很多癌症患者的用药是从三阶梯开始的。2012年欧洲姑息治疗学会阿片类药物癌痛治疗指南也指出：低剂量的强阿片类药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯（如可待因或曲马多）的替代药物。

（3）​按时给药：癌症疼痛不同于其他疾病的疼痛，其过程大多为持续性的且慢性的，所以按时给药非常重要，这样可以使止痛药物在体内的浓度始终保持在治疗浓度范围内，进而能够有效缓解患者的基础性疼痛。多数选择能够持续止痛的控缓释型的药物，如硫酸吗啡缓释片和盐酸羟考酮缓释片等。速释型的盐酸吗啡片可以用于治疗患者出现的爆发性疼痛，其起效速度快能够使患者的疼痛很快得到缓解，如患者经常出现爆发性疼痛，那就需要对患者的疼痛重新进行评估，调整给药方案。

（4）​个体化给药：针对每个患者的具体情况开展个体化的止痛治疗。尤其是阿片类药物无理想标准的用药剂量，存在明显的个体差异，能使疼痛缓解的剂量即是正确的剂量[6]。

（5）​注意具体细节：所谓的具体细节指的是所有可能影响止痛效果的潜在因素，注意细节才能使治疗达到事半功倍的效果。这些细节既包括临床医生的因素如选择止痛药物的准确性、对患者疼痛程度的全面正确评估、对非住院患者的持续随访等，也包括患者自身的一些情况等。

三、结语

建立癌痛患者的宣教制度，定期举办癌痛患者宣教讲座、科普培训、发放患者宣教手册、对患者及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教，引导患者及家属对癌痛治疗有正确的认识，增加患者用药的科学性和依从性，对治疗效果能够产生有利的影响。

癌痛规范化示范病房对药剂科也提出了相应的要求；首先是需要指定专科临床药师参与创建活动，负责癌痛药物用药指导，定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导，对全院进行癌痛治疗药物合理使用宣教，参与创建科室的查房、对患者开展癌痛治疗药物的宣教工作，指导患者合理用药。临床药师需要理清自己的职责范围，找准工作的切入点，才能取得事半功倍的效果；要做好各种工作记录，以便在最后的评审中有据可查，更要争取科研等加分项目，为成功入围卫生部“示范病房”创造有利条件。其次要求医院配备足量、齐全的止痛药物，最后对于处方的要求：为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、弟一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定，能够结合患者的病情，开具适合剂量的止痛药（不限制单次剂量），保证患者的用药需求。

参考文献：

[1]陈巧，马爱霞.《麻醉药品和精神药品管理条例》简析[J].上海医药，2006，27（4）：158〜160

[2]付秀娟，翟丽杰，朱大胜.我院管理麻醉及一类精神药品的实践与体会[J].中

国药物与临床，2011，11（11）：1354〜1356