尿道下段部分切除加尿道移位成形术在外阴癌手术治疗中的可行性分析

尿道下段部分切除加尿道移位成形术在外阴癌手术治疗中的可行性分析

黄仲禄

眉山市妇幼保健院  四川眉山620000

[摘  要]  目的 针对外阴癌手术治疗，联合尿道下段部分切除与尿道移位成型术，分析其临床治疗效果。方法 纳入2015-2021年本课题组28例外阴癌患者，随机均分为观察组与对照组，予以对照组患者腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术，予以观察组患者腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术+改良广泛外阴切除+尿道移位成型术，比较组间术中相关指标、并发症、疗效。结果 比较组间外阴切除耗时、外阴整形重建耗时、术中出血量、双侧腹股沟淋巴切除数量，组间无差异（P>0.05），观察组患者术中耗时、淋巴结清扫耗时、清扫出血量、总出血量、术后尿管留置时间与对照组比较，差异显著（P<0.05）；观察组患者术后并发症发生概率低于对照组，差异显著（P<0.05）；观察组患者的治疗有效率较对照组更高，差异显著（P<0.05）。结论    针对外阴癌患者，联合腹腔镜下腹股沟淋巴切除术、改良广泛外阴切除、尿道移位成型术治疗，可促进患者康复，减少术后并发症的发生，兼具可行性、安全性、有效性，保证患者术后正常的排尿功能，值得推广。

[关键词]  尿道下段部分切除；尿道移位成形术；外阴癌；可行性

前言

外阴癌是临床比较少见的女性生殖系统恶性肿瘤疾病，集中高发于绝经后妇女，随着患者年龄的增长，发病概率会升高[1-2]。临床针对早期外阴癌，主要采取手术治疗的方式，具体包括腹腔镜下腹股沟淋巴切除加外阴广泛或改良广泛切除，针对病灶范围累及尿道口周围的患者，手术操作难度较大。基于此，文章的研究目的在于探究联合尿道下段部分切除与尿道移位成型术治疗外阴癌的临床疗效，详情如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入2015-2021年本课题组28例外阴癌患者，随机均分为观察组与对照组，基线资料比较结果显示可比（P>0.05）。

对照组：14例，年龄范围40-60岁，均值（50.21±1.65）岁；

观察组：14例，年龄范围41-60岁，均值（50.86±1.44）岁。

纳入标准：临床活检确诊原发性外阴癌且首次发病者；初次治疗且肿瘤侵犯尿道下段者；未见可疑增大盆腔或腹股沟淋巴结者；本人及其家属对研究知情同意。

排除标准：外阴肿瘤侵犯临近区域其他器官者；淋巴结转移者；研究前接受外阴放射治疗及系统性化疗者；合并其他靶器官器质性疾病者；既往尿道损伤或尿道损伤修复手术史者；合并其他肿瘤疾病者；沟通障碍者。

1.2方法

予以对照组患者腹腔镜下腹股沟淋巴清除术，具体操作为：建立皮下组织间隙及压力8mmHg气腹，置入腹腔镜镜头，钝性分离皮下间隙，以腹腔镜为引导，在脐刺连线中点处放置一个10mm的trocar，在其双侧麦氏点放置一个5mm的trocar，建立菱形操作区域，具体范围为：上界为腹股沟韧带上方3cm位置，下界为腹股沟韧带下方3cm位置，外侧边界为髂前上棘，内侧边界为耻骨结节；以超声刀清扫腹股沟浅组织淋巴结，分离皮下浅筋膜及腹外斜肌筋膜外表间隙，充分暴露腹股沟韧带，确保可清晰观察腹股沟三角；自上而下使用超声刀从腹外斜肌腱膜外表向缝匠肌及长收肌体表投影线方向逐层进行腹股沟浅淋巴结组织分离，以自外周向中心分离的方法，逐步分离浅表淋巴结组织，直达卵圆窝，到达股三角顶点位置，顺行性整块切断水平方向上的腹股沟浅淋巴结，选择腹股沟韧带下方紧贴阔筋膜外表位置，由上而下切除皮下组织，到达耻骨结节下方3cm位置，充分暴露大隐静脉，选择腹股沟韧带中心位置，小心操作，由上而下暴露卵圆孔和其他内部静脉分支将其分离，注意保留最终汇入大隐静脉的腹壁浅静脉、股外侧静脉、股内侧静脉、阴部外静脉及旋髂浅静脉，保留大隐静脉主干，切除双侧垂直向的脂肪组织与淋巴结，切除卵圆孔周边脂肪组织与淋巴，直达股三角尖端。沿着隐静脉裂孔下部，顺股血管长轴，开放阔筋膜，从中心向两侧分离，充分暴露缝匠肌与长收肌，清扫腹股沟深组织淋巴结，充分暴露股三角，上界为腹股沟韧带内侧，边界为长收肌内侧缘，外侧边界为缝匠肌内侧缘，逐步分离股环周围组织以及上组腹股沟深淋巴结，随后切除，再分离股深动脉周围、旋股内外两侧动脉初始部位周围下组腹股沟淋巴结，操作时小心谨慎，不可损伤股静脉分支血管与股动脉深部分支血管，大量生理盐水彻底清洗创面，常规留置负压引流管，引流管底端位于股三角最低处。

予以观察组患者腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术+改良广泛外阴切除+尿道移位成型术，具体操作为：

（1）腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术与对照组一致。

（2）改良广泛外阴切除。标记外阴切除范围，手术切除边缘必须超过病变边缘1cm，深度到达泌尿生殖隔下，也就是阔筋膜水平面覆盖耻骨联合的筋膜层。

（3）尿道下段部分切除。评估患者的尿道受累情况与尿道长度，以完成密闭性检测的14F硅胶导尿管常规导尿，球囊注水10ml后，向外牵拉，感到阻力时在尿道外口标记导尿管处，抽取球囊液体后取出尿管，测量球囊下极至标记处距离，评估尿道长度，以免术中远端切除不足或过长。随后执行广泛外阴切除肿瘤，一并切除受侵犯的尿道外口与尿道下段，尿道下段切除长度约1cm。切除后缝合标记切除尿道断端，送病理检查，观察切口边缘是否存在肿瘤侵犯，无侵犯继续行尿道移位成形术。如存在侵犯，应适当延长尿道切除范围，上限2厘米，尽可能保留尿道外括约肌。

（4）尿道移位成形术。沿阴道尿道间隙向上3-4cm处，分离阴道前壁粘膜，小心操作，不可损伤尿道后壁。在原尿道口位置，切开阴道前壁粘膜1cm，用于新的尿道开口。使用金属导尿管，沿新尿道开口方向寻找尿道断端。以4-0可吸收线间断缝合尿道断端与新尿道开口阴道黏膜，共计缝合6-8针，建立新的尿道外口，实现尿道移位。最后留置一根硅胶导尿管，连接抗反流尿袋，阴道内填塞一块碘仿纱布，无菌纱布覆盖会阴伤口。

（5）术后处理。术后阴道内放置碘仿纱布24-48小时，术后下肢制动并腿平卧24小时，予以感染预防等对症治疗。常规留置尿管两周，每天定时擦洗会阴两次，观察新尿道造口处黏膜颜色与尿袋尿液颜色及性状。

1.3观察指标

（1）术中相关指标：外阴切除耗时、外阴整形重建耗时、术中出血量、双侧腹股沟淋巴切除数量、术中耗时、淋巴结清扫耗时、清扫出血量、总出血量、术后尿管留置时间。

（2）并发症：充血水肿、排尿疼痛、瘢痕、尿路感染、尿潴留。

（3）治疗效果：显效：手术切口恢复良好，排尿功能正常；有效：手术切口恢复良好，轻微尿潴留；无效：上述标准均未实现。

1.4统计学处理

统计学软件SPSS21.0，利用该软件对本次研究中的两组数据进行分析，其中计量资料采取（±s）表示，t检验，计数资料应用百分比表示，2检验；P＜0.05说明数据对比有统计学意义。

2结果

2.1术中相关指标比较

见表1，比较组间外阴切除耗时、外阴整形重建耗时、外阴手术出血量、双侧腹股沟淋巴切除数量，组间无差异（P>0.05），观察组患者术中耗时、淋巴结清扫耗时、清扫出血量、总出血量、术后尿管留置时间与对照组比较，差异显著（P<0.05）。

表1 两组患者的术中相关指标比较[±s]

续表1

2.2术后并发症发生概率比较

   见表2，观察组患者术后并发症发生概率低于对照组，差异显著（P<0.05）。

表2 两组患者的术后并发症发生概率比较[n/%]

2.3 治疗有效率比较

见表3，观察组患者的治疗有效率较对照组更高，差异显著（P<0.05）。

表3 两组患者的治疗有效率比较[n/%]

3讨论

上世纪40年代由美国学者与英国学者联合提出了广泛外阴切除加腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌，到目前依然是外阴癌标准手术治疗方法，可将患者术后5年生存率提高至60%-70%[3-4]。但该手术涉及范围广、创伤大、伤口愈合率低，临床使用需要慎重考虑。现代医疗技术水平的发展提升了腹腔镜技术在外阴癌临床治疗中的应用，改进了外阴癌手术治疗方式[5-6]。以不影响生存率为前提，尽可能缩小切除范围，改善患者术后生活质量。外阴癌发病早期症状具有隐匿性，临床确诊即为中晚期，病灶累及尿道或尿道口周围，增加临床治疗难度[7]。女性尿道共分为上、中、下三段，上段尿道环形平滑肌与膀胱颈环形肌相连，构成收缩能力较强的内括约肌，肩负着控制排尿的重要责任[8]。中段尿道平滑肌层外存有少量随意环状肌，辅助外外括约肌作用。下段尿道无肌肉组织，仅存在2-3层纤维组织。所以，切除尿道下段部分，联合尿道移位成形术，可保持膀胱颈部解剖位置，不改变其形态，且不会引发尿失禁[9-10]

。文章研究中针对外阴癌患者，以腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术为基础，联合改良广泛外阴切除与尿道移位成型术。结果显示，患者各项术中指标良好，治疗效果显著，且并发症少，集中体现了腹腔镜下腹股沟淋巴清扫术+改良广泛外阴切除+尿道移位成型术对外阴癌疾病积极的改善与控制作用。

对于外阴癌患者，联合腹腔镜腹股沟淋巴结切除术、改良外阴广泛切除及尿路移位成形手术可促进患者康复，减少术后并发症。保证患者术后正常排尿功能，是可行、安全、有效的，值得推广。

参考文献

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[2]姜兴金,杨明州,万刚,等.探针引导下女性尿道憩室切除术的临床疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(04):292-294.

[3]邓春涟,李平英,李青革,等.膀胱截石位电子线放疗支架在外阴癌患者摆位中的应用[J].医疗装备,2022,35(03):29-31.

[4]刘萨,黄仲禄,胡霞,等.腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌的临床效果[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29(S1):97-98.

[5]黄仲禄,曹辉,匡小容.外阴癌腹腔镜腹股沟淋巴结切除术中体表标识的导航作用[J].中国现代手术学杂志,2020,24(04):290-294.

[6]卢艳,姚德生.外阴癌腹股沟前哨淋巴结切除术的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2021,48(01):66-70.

[7]纪元元,底瑞青,白睿敏.全方位护理在外阴癌淋巴结清扫术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(14):41-43.

[8]李琪. 达芬奇机器人手术系统在外阴鳞癌腹股沟淋巴结清扫术中的临床应用研究[D].郑州大学,2020.

[9]叶明珠,邓新粮,贺斯黎,等.机器人腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术在外阴癌治疗中的近期疗效研究[J].机器人外科学杂志(中英文),2020,1(01):26-33.

[10]黄仲禄,张勇,谢海容,等.腹腔镜腹股沟淋巴结切除术在外阴癌治疗中的应用与手术策略[J].重庆医学,2019,48(17):3026-3028+3031.