听觉诱发电位指数-丙泊酚全程闭环靶控输注在胃肠道肿瘤手术中的应用

 听觉诱发电位指数-丙泊酚全程闭环靶控输注在胃肠道肿瘤手术中的应用

郭静,郑侃,韩长青

（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院  北京100043）

[摘要] 目的 研究以听觉诱发电位指数（ AAI）作为麻醉深度反馈指标，验证AAI-丙泊酚全程闭环靶控输注（CLTCI）静脉麻醉在胃肠道手术中的可行性和安全性。方法 选则拟择期在全麻下行胃癌和直肠癌根治手术的患者121例，随机分成闭环靶控输注组（CLTCI组，n=60例）和开环靶控输注组（OLTCI组，n=61例）。CLTCI组麻醉诱导和维持以AAI为麻醉深度反馈指标，丙泊酚靶控输注的浓度随AAI的值自动调节以维持AAI在15~25，开环组由麻醉医生根据AAI的变化和临床经验手动调节丙泊酚靶浓度以维持AAI在15~25。记录两组患者意识消失（T 1）、插管即刻（T 2）、插管后5min（T 3）、切皮（T 4）、术中探查（T5）时的HR、MAP。结果OLTCI组在T2、T3、T5各时间点HR、MAP均显著高于CLTCI组（P<0.05）。结论 以AAI作为麻醉深度反馈指标的丙泊酚全程闭环靶控静脉麻醉较开环靶控麻醉深度和血流动力学维持更平稳。

[关键词]听觉诱发电位指数；丙泊酚；闭环靶控输注；胃肠道肿瘤手术

闭环靶控输注（CLTCI）是对传统靶控输注（TCI）系统的升级，计算机系统通过比较预期的麻醉深度和实际的麻醉深度之间的差异，实时的调整输出的靶浓度，以维持麻醉深度在理想的范围，降低血流动力学的波动，避免麻醉过深引起的循环抑制和过浅减少引起的过度的应激反应[1-3]。本研究在前期的研究基础上[4]，通过以听觉诱发电位指数（AAI）为麻醉深度反馈指标，设计软件系统建立AAI-丙泊酚的全程闭环靶控输注，验证其临床的可行性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料入选2016年10月3日至2017年6月30日在全麻下行择期胃癌和直肠癌根治术的患者130例，年龄18~70岁，BMI 18.5~30kg/m2，ASA分级 Ⅰ~Ⅱ级。排除失聪、精神病史、肝肾功能障碍，脑血管疾病，安装心脏起搏器的患者。将患者随机分成闭环靶控输注组（CLTCI组 n=60例）与开环靶控输注组（OLTCI组 n=61例）。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）

1.2麻醉方法 患者术前避免使用任何镇静或镇痛的药物。入室后开通上肢静脉通路，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、听觉诱发电位麻醉深度监测、有创动脉压。连接TCI泵。丙泊酚和瑞芬太尼均采用血浆靶控输注模式，丙泊酚采用Schnider模型，瑞芬太尼采用Minto模型。诱导开始时OLTCI组丙泊酚的初始血浆靶浓度设为5.0ug/ml，瑞芬太尼初始血浆靶浓度为6.0ng/ml，诱导开始后麻醉医生根据AAI的值和临床经验手动调节丙泊酚靶浓度，使AAI尽可能波动在15~25左右。CLTCI组诱导开始前设定AAI的中心值为20（波动范围15~25）。诱导开始时同时启动丙泊酚和瑞芬太尼靶控通道，患者意识消失后启动顺苯磺酸阿曲库铵闭环输注。麻醉维持期间两组患者瑞芬太尼的靶浓度维持在5.0ng/ml不变，切皮前、腹腔探查前30s给予舒芬太尼15ug单次静推。腹膜关闭后即停止肌松药输注。麻醉全程避免使用吸入麻醉药。腹膜关闭后再次给与舒芬太尼10ug。缝皮开始即刻停止丙泊酚输注，缝皮结束后停止瑞芬太尼输注。

1.3观察指标 记录患者分别在意识消失时（T1）、成功气管插管即刻（T2）、插管后5min(T3)、切皮（T4）、术中探查（T5）各时点的MAP、HR、AAI。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点数据比较采用重复测量方差分析，计数资料采用X²检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

本实验中初始纳入患者130例，临床实验过程中共剔除9例患者，最终纳入数据统计的共121例，其中OLTCI组61例，CLTCI组60例。

OLTCI组在诱导期气管插管刺激时的MAP、HR均高于CLTCI组（P<0.05），术中探查时的MAP、HR均高于CLTCI组（P<0.05），结果见表。

附表：

表 两组患者不同时间点MAP、HR、AAI的比较

同一组间,aP＜0.05vsT0;同一时间点，bP＜0.05vsCLTCI组

3 讨论

AAI与麻醉深度有很好的相关性，与大多数麻醉药物尤其是丙泊酚呈剂量依赖性变化，且个体之间和个体本身差异很少。血浆靶浓度诱导时血浆药物浓度稳定，对老年、合并有明显心血管疾病的患者血液动力学平稳，但诱导时间明显延迟；效应室靶浓度诱导时，血浆药物浓度在开始的短时间内出现明显的超射，短时间内药物浓度的显著升高增加了其药物的副作用[5,6]。因此我们在开环和闭环设计时将初始的靶浓度设置为血浆靶浓度5ug/ml，既可以缩短诱导时间又避免了血浆药物浓度的剧烈波动。为了防止在达到预期的麻醉深度时麻醉深度惯性的继续下降，我们在AAI的不同的数值阶段选择不同的的靶浓度增减幅度。本实验通过和开环靶控输注进行比较，闭环组按照上述思路设计软件系统，系统全自动的实时调节TCI泵的输出靶浓度以维持AAI在15~25；开环组由临床经验和使用TCI经验都很丰富的麻醉医生操作，结果显示闭环组较开环组血流动力学的波动幅度显著低于开环组。

综上所述，以AAI为反馈信号的丙泊酚全自动闭环靶控输注较开环靶控输注的血流动力学更平稳。由于本闭环靶控输注系统是首次使用于临床，后续的软件优化可能会实现更好的效果。

参考文献：

[1]徐文莉,邓晓明,陈春梅,等. BIS目标值对丙泊酚闭环麻醉在镇静镇痛中效果的影响[J]. 北京医学,2019,(8).

[2]李晓晶，杨改生.靶控输注时性别对丙泊酚效应室浓度的影响.中国医药导报，2015,1(5)52-55.

[3]鹿曼曼，杨改生.丙泊酚全自动闭环靶控输注全静脉麻醉在胃肠道肿瘤手术中的应用.中国临床药理学杂志，2016,32(11):975-977,998

[4]郭静, 杨改生 and 薛晓东. Narcotrend-丙泊酚全自动闭环靶控输注在胃肠道肿瘤手术中的应用[J]. 中国新药杂志, 2018, 27(05): 540-548

[5] 张小光，杨改生.失血对丙泊酚靶控输注时血药浓度及听觉诱发电位指数的影响.中国临床药理学杂志，2015,31(18)1828-1830.

[6] 黄世伟,陈莹,高婷婷,等. 丙泊酚闭环靶控输注在中老年患者气管插管与拔管反应中的应用[J]. 实用药物与临床,2017,(6).