混合式个案管理在唇腭裂序列治疗中的应用及效果研究——西安交通大学口腔医院唇腭裂患者随访管理经验

混合式个案管理在唇腭裂序列治疗中的应用及效果研究——西安交通大学口腔医院唇腭裂患者随访管理经验

杨彬婷,马思维

西安交通大学口腔医院 陕西西安710004

摘要：

目的：个案管理是一个合作过程，在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用。目前我国的护理也逐渐和国际接轨，把个案管理应用于多个病种的管理中，唇腭裂目前早已发成为多学科参与的与生长发育密切相关的序列治疗，良好的个案管理模式能够提升最终的康复效果。本研究探讨西安交通大学口腔医院唇腭裂治疗中心个案管理模式改进前后对一期唇、腭裂序列治疗复诊率的影响。

方法：通过文献回顾、专家咨询和既往经验总结，制定了交大口腔唇腭裂序列治疗个案管理模式，并由专人负责实施。对2012年6~12月（个案管理模式未实施阶段）及2013年、2014年全年（个案管理模式执行阶段）我院某外科医生新入院一期唇腭裂患者术后复诊情况进行回顾性研究。其中，2012年6~12月107例患者中唇裂患者51例，腭裂56例；2013年282例患者中一期唇裂患者130例，一期腭裂患者152例，2014年215例一期唇裂111例，一期腭裂104例。考虑唇腭裂不同的疾病特征，分别考察了唇裂患者术后1年以及腭裂患者术后3年的复诊情况。并对失访的原因进行了分析。

    结果：西安交通大学口腔医院通过探索形成个案管理为混合模式，即全面服务模式和经纪人模式的综合，包括4个步骤：评估、计划、实施和评价四个阶段。2012年6月~2014年12月，一期唇裂复诊率达80.4%~93.8%，一期腭裂复诊率达76.8%~79%。不同年份一期唇裂术后1年随访率差异有统计学意义（χ2=9.633，P=0.008），其中2012年6-12月和2013年(χ2=7.403, P=0.007)、2012年6-12月和2014年（χ2=6.583，P=0.010）间的差异有统计学意义（P<0.05），2013年和2014年（χ2=0.002，P=0.961）间的差异无统计学意义(p>0.05)。不同年份一期腭裂术后3年随访率间(χ2=0.195 ,P=0.9907)的差异无统计学意义(p>0.05)。

结论：根据本地患者特点制定的唇腭裂序列治疗个案管理模式能够提高复诊率，通过个案管理的介入，能够提升并维持唇腭裂患者的复诊率，提升患者治疗依从性，对于保证序列治疗的顺序开展具有积极意义。唇裂及腭裂的复诊率差异主要来自于其不同的疾病特征存在不同的复诊要求和内容。随着经济的进步，又经济原因引起的失访率下降，而距离和时间成为主要因素。个案管理需要考虑时代文化因素。

【关键词】个案管理、序列治疗、唇腭裂、复诊率

唇腭裂是先天性缺陷中最常见的一种畸形，全球平均发生率为0.17%，我国是唇裂和腭裂的高发国家，发生率为0.182%。唇腭裂的治疗是一个系统的工程及多学科参与，且对每个学科专业能力有严格规范的要求，并非一般医院就可以完成，国内现有初具规模且运作良好的唇腭裂中心约17家，一年接诊数目仍然非常有限。因此大部分患儿就诊的医院仅具备手术条件，甚至于仅具备唇裂修复和腭裂修复水平，对于牙槽植骨、唇鼻畸形修复、语音矫正、术前正畸、术后护理及心理干预这些方面的治疗是基本无法满足，致使唇腭裂患者在序列治疗的道路上受阻，很多患者因为治疗时机的延误，对于序列治疗知识的匮乏，严重影响了患者的身心健康。

    目前，虽国内一些唇腭裂治疗中心设有完整的治疗团队，但对于多学科之间的协作沟通；唇腭裂患者的治疗、管理、咨询、宣教、复诊、随访以及医患之间的有效沟通等方面依然存在很大的缺陷和漏洞。

基于唇腭裂的现状，个案管理是一个充分合作、共同参与的过程，通过充分的沟通交流，促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，从而合理选择可用咨询，提高服务质量，促进复诊率[.2]。个案管理者在唇腭裂患儿序列治疗的过程中，参与诊断、咨询、入院、出院、护理、随访、复诊等全过程，发挥实践者、咨询者、协调者、专业者等角色，通过与患者沟通、协调、宣教及提供资源，使患者在复杂的治疗环境里获得连续整体全新的治疗理念，提高患者信任度及复诊率。

为了更好地了解个案管理在唇腭裂序列治疗患者中的应用及影响，对我院2012年6月至2014年度一期唇腭裂患者，从咨询、入院、手术、出院、随访、复诊进行实践管理，并分析整理，发现个案管理在唇腭裂序列治疗中起到了重要作用。

1 研究对象

对2012年6月~12月、2013年、2014年我院某位医生新入院一期唇腭裂患者复诊情况进行整理研究，入组标准：一期唇腭裂患者。排除标准：①住院但未能手术的一期唇腭裂患者；②二期修复患者

   表1   2012年6~12月至2014年一期唇裂与一期腭裂3年内复诊率比较

研究表明，唇裂3年的随访率差异有统计学意义，其中2012年6-12月和2013年、2012年6-12月和2014年差异有统计学意义（P<0.05)，2013年和2014年差异无统计学意义(p>0.05)。腭裂3年的随访率差异无统计学意义(p>0.05)。

              表2  一期唇裂失访原因分析

经个案管理介入,2012年6月~2014年12月，一期唇裂复诊率维持在80.4%~93.8%，一期腭裂复诊率维持在76.8%~79%。

为保持唇裂术后手术效果，避免疤痕加重及瘢痕挛缩导致鼻孔缩小，我院安排患者复诊时间术后1月、3月、6月，1年；复诊周期短。经过一系列健康宣教，患者家属深知瘢痕护理及鼻模佩戴的意义，家长重视度、信任度提升，希望自己孩子可以得到较好效果，基于家属高需求和高要求，且可积极配合复诊，及时更换鼻模，因此复诊率高。

经个案管理介入,2012年6月~2014年12月，一期腭裂复诊率达76.8%~79%。腭裂与其语音语言发展相关，腭裂术后除了复诊伤口愈合情况外，更重要的是语音评估。语音评估初期时间是在患儿词汇量达50个词左右，年龄在2~2.6岁。语音特点是发展变化的过程，因此，复诊周期长，6月、1年、2年复诊，基于这样的特点，腭裂回顾是患者手术后3年内的复诊情况。

2 研究方法

   根据国际唇腭裂序列治疗的需求，唇腭裂患者复诊的意义，个案管理贯穿唇腭裂患者整个治疗，协助患者得到最佳治疗及效果。

2.1干预方法

2.2.1设置唇腭裂个案管理者1名 该管理者从事唇腭裂护理工作5年，国家注册护士，本科学历，具有良好的医患沟通能力，临床经验丰富，熟悉岗位职责，已完全掌握唇腭裂序列治疗内容和时间，可以很好的为唇腭裂患者提供有效的治疗信息和最新治疗理念。在序列治疗团队中，个案管理者可积极配合诊疗医师，协助患者完成相应序列治疗。在唇腭裂患儿服务中，个案管理者是贯穿于整个治疗间隙（包括从患者初诊咨询、诊断、喂养指导、治疗时间、术前正畸、入院、手术、术后护理、出院及随访），扮演着实践者、教育者、顾问、协调者多重角色，为唇腭裂患儿在复杂的治疗中提供连续性、整体性、无缝隙全程管理和优质护理服务。

2.2.2个案管理干预步骤 ： 包括4个步骤：评估、计划、实施和评价[3]。

①评估：个案管理者接到初诊咨询患者或家属，首先收集患者资料，进行咨询信息登记，内容包括：咨询日期、患者姓名、出生日期、年龄、联系方式（2个）、诊断、目前可参与哪些治疗项目；其次询问病史、身体状况、相关检查、经济状态等；再次询问患者面临的疑难困惑；最后发放唇腭裂序列治疗宣传册，并告知唇腭裂咨询专线电话。

②计划：根据患儿评估获得的信息和诊断，以及家属所面临的问题，逐一为家属制定合理治疗计划及方向。

计划内容和方向包括：出生、入院、术前术后、出院、随访、复诊等各个环节的安排与治疗。

实施：

出生时：协助家属解决喂养问题，进行喂养指导（包括奶瓶选择与使用、喂养姿势及方法、喂养注意事项宣教）；向家属介绍唇腭裂序列治疗内容、时间和为何此阶段手术的意义；根据患儿裂隙程度，将患儿纳入序列治疗行列；

术前正畸：建议家属给患儿佩戴鼻牙槽塑形器（即术前正畸治疗），并讲解术前正畸治疗的目的、意义及治疗步骤和费用；待家属同意治疗后，协助其联系正畸医师，并安排就诊；一旦开始术前正畸，患儿将正式进入唇腭裂序列治疗计划中；

入院前准备：在术前正畸治疗过程中，个案管理者仍要时时刻刻关注患儿正畸情况，直至患儿矫正满3个月，符合手术要求，协助家属联系外科医师。根据手术医生评估结果，符合住院条件患儿，协助家属办理入院手续，讲解住院流程，入院后进行基本信息登记；

术前术后注意事项宣教及指导：内容除了术前术后喂养、饮食、安全、心理指导外，重点强调瘢痕形成原理、生理特点及影响因素，术后如何为何进行瘢痕照顾+鼻模佩戴的意义和目的，提前告知复诊意义及复诊项目，告知专科护理师功能要观察瘢痕是否上提、变宽、变硬、凸起等，发现家属问题给予纠正指导。关于腭裂，基于腭裂语音发展特点，告知家属术后复诊3个任务，第一项查看伤口愈合情况、第二项检查中耳功能、第三项主要任务语音评估。并告知语音评估的重要性及意义，让家属深刻了解腭裂语音相关科普知识，明确复诊重要性及复诊意义。

出院时专科护理及指导：向家属教授唇裂术后瘢痕护理、鼻模佩戴方法及注意事项；简单向家属介绍如何促进腭裂患儿语音语言发展的方法；介绍复诊的意义和目的；预约复诊时间，唇裂复诊时间术后1月、3月、6月、1年……腭裂复诊时间术后3月、1年、2年……将复诊时间写在门诊病历上，且具体到某月某日，告知外科医生门诊时间，留取预约电话给家属并提醒家属复诊前进行电话联系，避免白跑。

3研究结果：

复诊率=已复诊数/总人数

个案管理从2012年6月的介入至2013年一起唇裂患者复诊率有了明显的提高，复诊率从80.4%提升到93.8%，较之前提高了13.4%，且2013年至2014年复诊率维持在93.7%左右，说明个案管理的参与是有效的。

虽一期腭裂患者3年内复诊率差异无统计学意义(p>0.05)，但个案管理的介入可将复诊率维持在稳定的76.8%~79%，其原因和腭裂本身疾病特质相关，它的复诊率不像唇裂那样时间间隔短，疤痕恢复周期6月，复诊时间在1年内基本可完成，而腭裂是要长期跟踪至患者很大，复诊时间间隔较长，为其至少6月甚至1年以上复诊一次，因此腭裂复诊率在个案管理影响下，维持着稳定的复诊率。

4.讨论

4.1 个案管理概述

4.1.1个案管理概念  美国个案管理学会（Case Manage-ment Society of  America,CMSA）提出：个案管理是一个合作过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过沟通交流、合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。美国护士资格认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）将个案管理定义为：一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定人群提供医疗护理服务并对其进行协调。它是一个共同参与的过程，通过沟通、协调与团队合作，共同解决问题，不断满足患者健康需求。[3]

4.1.2个案管理起源与应用  个案管理的概念最早于1970年由保险公司提出，1983年美国政府为了遏制医疗费用的急剧上涨，提高为生资源利用率，提出单病种管理方式，以降低医疗成本及维持医疗质量[4]。国外个案管理涉及多个领域，如糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、HIV等多项研究证明，个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用。目前我国的护理也逐渐和国际接轨，把个案管理应用于糖尿病、心力衰竭及乳腺癌的等的管理中，同样取得了较好的效果[1][6]。  

4.1.3个案管理模式类型  按照Bedell等个案管理模式，分为三种类型。第一：全面服务模式，为患者提供临床性和支持性服务，以满足患者需求；第二：经纪人模式，主要任务是通过联络以帮助患者获得所需要的服务；第三：混合式模式，前两种的结合。个案管理模式种类多，如何选择取决于应用的对象[3]。

4.1.4个案管理实施步骤  包括4个步骤：评估、计划、实施和评价[3]。

4.1.5个案管理实施者要求  因个案管理者所从事的工作是复杂的、具有挑战性、需要和医生、治疗团队及患者沟通协调、为患者制定相应的治疗计划与目标，已达到治疗效果。因此，美国护理协会建议，个案管理者应至少拥有注册护士职业证书，大专及以上学历，且有先进临床管理技能的人员最佳[3]。

4.1.6个案管理者的角色  个案管理与临床护士有着不同的角色职能，临床护士更多的关注患者临时治疗需求，尤其是工作时间内的治疗需求，而个案管理者则更偏重于医疗服务的运作，关注患者从入院到治疗，到出院的整体医疗、护理过程。

5结论

综上所述，个案管理在唇腭裂序列治疗中起到非常重要的作用，协调在每个治疗环节，增加了医患信任度、理解度；提高了患者就诊依从性，复诊积极性，大大的提高了唇腭裂患者的治疗效果，为患者外形修补、语音治疗提供了最新的治疗理念，提高唇腭裂患者自我管理能力，合理有效的安排利用医疗资源，减少患者不必要的经济浪费。

参考文献：

[1]袁晓丹,楼青青,张丹毓,姚平,申翘璇.糖尿病个案管理模式的研究进展[J].中华护理杂志,2013,(01):84-86.

[2]薛美琴,张玲娟.个案管理模式在我国的应用及思考[J].中华护理杂志,2014,(03):367-371.

[3]童亚慧,乔建歌,杨青敏.个案管理模式的国内外研究现状[J].护理学杂志,2014,(13):95-97.

[4]宋意,龚敏,佘晓佳.个案管理的基本概念与应用[J].中国护理管理,2011,(12):92-93.

[5]沈蕴之,蒋红,黄莺,周丽慧,陈晨,姜慧文.个案管理模式在慢性心力衰竭患者管理中的应用[J].护理学杂志,2013,(17):26-28.

[6]李嘉仪,刘雪琴,段鸿露,王梅.个案管理对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].护理管理杂志,2013,(07):475-477.

[7]高灵芝,杨洪斌.个案管理应用于社会救助的优势与思路[J].东岳论丛,2010,(09):139-143.