1例新生儿结肠狭窄术后造口脱垂的护理

1例新生儿结肠狭窄术后造口脱垂的护理

王琳1,2, 周欢1,2

1四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，2 出生缺陷与相

关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都, 610041

【摘要】总结了1例新生儿坏死性小肠结肠炎行结肠狭窄术后造口脱垂的护理经验。护理要点包括：术后严密观察及评估患儿的造口情况，选择合适的造口产品，护理中避免腹压增加，以及对家属全面细致的健康宣教。经过个体化的护理，患儿于术后第62天好转出院。

【关键词】新生儿肠造口；脱垂；护理 

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿重症监护室中最常见的消化道疾病，临床表现主要为腹胀、呕吐便血等，严重时需外科手术干预[1]。新生儿肠造口术是NEC、肠穿孔等新生儿急腹症的有效抢救措施之一，术后患儿在腹腔留一暂时性的造口，3~6个月之后再行二期关瘘术。但由于新生儿腹壁肌层薄弱，术后容易出现造口脱垂、造口旁疝等常见并发症。据文献报道，儿童造口肠管脱垂的发生率为8.59%，患儿腹压增加如哭泣时加重，安静时可能回缩，当无法回纳时可出现绞窄性肠梗阻，导致患儿腹胀、疼痛、呕吐或造口无排便，从而引发急腹症威胁患儿生命，也影响了二次手术的实施[2]。本研究总结了1例NEC结肠狭窄术后造口脱垂患儿的护理，现将护理经验报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

患儿男，30天，因“便血后26天，呕吐、腹胀18小时，发热1次”入院。患儿系第一胎第二产，胎龄35+2周，矫正胎龄39+4周，剖宫产，出生体重2100g。查体：反应欠佳，全身皮肤散在花斑纹，颜面可见抓痕，臀红。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，最大腹围33cm，过脐腹围28cm，腹壁张力稍高，腹部按压有痛苦表情，未扪及包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音减弱。竖颈欠佳，四肢肌张力可，原始反射可引出。四肢肢端凉至踝腕关节，CRT约3秒。辅助检查：血常规+CRP：WBC 14.8×10^9/L，N 44.8%，L 30.8%，HGB 131g/L，PLT 438×10^9/L，CRP 12.6mg/L。腹片提示中腹部及右侧腹肠管扩张、积气明显，直肠及部分结肠肠壁模糊、显示不清，见皂泡影。考虑为NEC。

1.2治疗与转归

入院第2天在全麻行回肠造瘘术，坏死小肠切除术等，患儿为双腔造瘘。术后返回病房予以呼吸机辅助通气、禁食、抗感染、造瘘口护理及静脉高营养等治疗。术后第1天，手术伤口及造口可见少许渗血渗液；术后第3天，造口无明显渗液渗血，造瘘袋内充气，可见约5ml绿色液含少量粪渣样物，无特殊处理。术后第6天，患儿开始经口喂养，造口排便通畅。术后第30天，发现患儿远、近端瘘口脱垂，近端脱垂约4cm，肠管颜色红润，蠕动良好，排便通畅；远端瘘口脱垂长度约12cm，安静时可稍还纳，肠壁水肿，局部粘膜破损伴渗血，脱垂远端肠管粘膜呈暗红色，肠壁柔软，可见蠕动，试行手法还纳，因患儿哭闹及肠壁水肿，还纳失败，予油纱外敷保护外露肠管，观察肠管血供。术后第39天，采用手法还纳肠管后予奶嘴结合两件式造口袋固定，防止患儿造口脱垂。此后每日观察评估造口情况，每3天更换造口袋并予以调整。术后第46天，患儿造口袋内未见肠管脱垂，肠管已完全回纳。术后第62天，患儿造口状况良好出院。

2护理

2.1 造口脱垂的观察及护理

术后应密切观察及评估患儿造口的颜色，黏膜的温度是否发生变化，还应注意造口旁伤口和造口旁皮肤有无发炎或皮疹等表现。当发现肠造口外露肠管较原来增多时，应关注肠管脱出长度、颜色及是否能自行复位。若安静后可自行复位，则在复位后可予腹带加压包扎，若肠管经常性脱垂且不易复位，但肠管未坏死，在患儿安静状态下，应及时用生理盐水纱布或油纱覆盖脱垂造口，并及时告知外科医生予手法复位，并注意观察外露肠管有无发黑，发紫等情况[3]。本案例中的患儿发生造口脱垂后先予以手法还纳但仍脱出，因此改为奶嘴结合两件式造口袋固定。

2.2奶嘴结合两件式造口袋装置

使用生理盐水清洗造口周围皮肤,在潮红、破损的皮肤上撒上造口粉,均匀喷洒液体敷料，形成保护膜，减少对皮肤的刺激。根据患儿肠管口径大小,选择合适的婴儿奶嘴,并将奶嘴前端减掉，向内反折。将奶嘴前端使用石蜡油润滑，轻轻插入造口内，在造口周围涂上防漏膏，然后选择底盘稍大、柔软的两件式造口用具，样可以减少对脱出肠管的摩擦, 根据造口大小剪裁底盘，底盘孔要稍大于造口直径。造口底盘平整贴于皮肤，主要起到固定奶嘴的作用最后将造口袋卡在造口底盘上。

a                   b                  c                  d

  a -造口肠管脱垂；b-奶嘴前端剪掉向内反折；c-置入造口内；d-粘贴造口袋

2.3选择合适的造口产品

新生儿造口排出物多为水状物，高位造口排出物还含有较多消化液，接触皮肤后会加速破坏皮肤的屏障功能，使皮肤受损并伴有疼痛。新生儿多采用一件式儿童造口袋，如为双腔分离造口，可选用底盘稍大的造口袋，将两个造口同时覆盖在一个造口袋内，这对造口袋的剪裁有更高的要求，也可根据患儿的实际需求选择两件式造口袋，以减少更换造口袋的频次，同时降低清理造口袋的难度

[4]。本案例中的患儿术后采用一件式造口袋，发生造口脱垂后更换为两件式造口袋，对肠管的固定作用更明显。

2.4 预防肠管脱垂

肠管脱垂可能导致护理不便，影响患儿的正常肠道功能。因此，应积极预防造口术后肠管脱垂的发生。首先，患儿术后采取头高脚低位，留置胃管并持续胃肠减压以防止腹胀。其次，由于新生儿免疫系统未发育成熟，抵抗力弱，肠造口术后新生儿更加容易感染，因此应及时为患儿吸痰，防止分泌物及痰液堆积，避免引起咳嗽，增加腹压，或咳嗽时用手按住造口。此外，应将患儿取患侧卧位，让造口处于低位，使大便快速流入袋内，减轻对周围皮肤的刺激。患儿哭闹时，立即予以患儿安抚，防止腹压增高，从而增加肠管脱垂的风险。最后，应做好手部卫生、奶源现配现用等，避免引起患儿腹泻等。

2.4健康宣教

向家长讲解新生儿肠造口不是永久性的，鼓励患儿家长将患儿当正常孩子一样对待。护士向家长示范造口袋及造口护理产品的使用和更换技巧，提供造口知识的教育光盘和书面宣教资料；让家长在护士指导下亲自动手更换造口袋及基础的皮肤护理，确保家长熟练掌握；学会观察腹部体征、造口的排便量、性状及颜色等，如出现排出的大便呈黄色稀水样、蛋花汤样、含有泡沫或黏液脓血，带有酸臭味，排出量比以往明显增多，患儿伴有呕吐、哭吵等异常情况及时回院就诊。

3小结

当术后患儿发生肠管脱垂时，一部分患儿可通过徒手还纳法成功将肠管还回腹腔，减轻患者痛苦。但部分患儿无法进行手法还纳时，应采取有效简便的方式对患儿的肠管进行回纳。本案例中介绍的奶嘴结合防脱垂装置对患儿的肠管脱垂起到了良好的作用，且方法简单、易于开展，能够在临床中推广应用。

参考文献

[1]付翠霞,陈劼,马丽丽,等. 1例超低出生体重儿Santulli造瘘术后的造口脱垂护理[J]. 全科护理,2021,19(21):3017-3019.

[2]金婷,徐红贞,唐芳,等. 新生儿肠造口护理的研究进展[J]. 中华急危重症护理杂志,2022,3(1):36-40.

[3] 裘江英,何碧云. 1例新生儿行回肠造口术后并发肠脱垂的护理[J]. 医药前沿,2014(13):303-304.

[4] 刘楠. 婴儿奶嘴结合两件式造口袋在造口脱垂患者中的应用研究[J]. 当代护士（下旬刊）,2020,27(7):83-84.