应用PDCA循环提高肺结核患者病原学阳性率

应用PDCA循环提高肺结核患者病原学阳性率

梁健1,张晓光1,王丽娟2,栗爱珍3,魏影2,李牧洋1,闫记英2

河北省胸科医院医务处 石家庄050041

河北省胸科医院预防保健处 石家庄050041

河北省胸科医院人事处 石家庄050041

摘 要 目的 探讨提高肺结核患者病原学阳性率的有效方式，为持续改进肺结核病质控指标提供参考。方法 应用PDCA循环理论，分析肺结核患者病原学阳性率统计结果，找出肺结核患者病原学阳性率低的主要原因，制定针对性的整改措施，并逐一实施，持续改进。结果 实施改进措施后，肺结核患者病原学阳性率由2018年1月份38.1%升高至2019年12月份55.8%,2020年12月份升高至57.9%，2021年12月升至65.1%，差异均有统计学意义。2018年全年的肺结核患者病原学阳性率由42.9%升高至2019年全年52.4%，2020年和2021年肺结核患者病原学阳性率分别升至56.4%和60.2%，差异均有统计学意义。结论PDCA循环的应用提高了肺结核患者病原学阳性率，有利于该部分患者的治疗和管控，以实现肺结核病防控的持续性改进。

关键词：肺结核；病原学阳性率；PDCA循环；查痰率

中图分类号：R183.3 文献标志码:A

结核病病原学检查是发现传染源的最主要手段，也是选择治疗方案的主要依据和疗效评价、防治效果评价的标准。世界卫生组织在全球结核病报告中指出：全球2017年新发患者为1000万例，我国为88.9万例。全球肺结核患者细菌学阳性的比率，2015年和2016年均为57%，2017年为56%。我国肺结核患者病原学阳性率2015年为30.6%，2016年为31.4%，2017年为32.5%[1]。可见，我国肺结核患者病原学阳性率明显低于全球的平均水平。

依据《“十三五”全国结核病防治规划》，要求加强对肺结核可疑症状者的筛查，加大病原学检查和耐药筛查力度，多途径发现患者，肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。作为河北省结核病防治院和河北省结核病专业质控中心的挂靠单位，我院2018年1月份登记管理肺结核患者294例，病原学阳性患者112例，病原学阳性率为38.1%，距离国家十三五规划标准（≥50%）有很大差距。因此将肺结核患者病原学阳性率纳入了2018、2019年度重点质控指标。PDCA循环是将复杂的管理过程划分为计划 （Plan）、执行 （Do）、检 查 （Check）、行动 （Action）的4个阶段，可有效落实和提升具体的管理工作[6]，近年来广泛应用于质量管理方面，但是对于结核病防控的质控管理鲜有报道。我院相关职能部门应用PDCA循环针对肺结核患者病原学阳性率进行科学管控，拟提高肺结核患者病原学阳性率，现汇报如下。

资料与方法

一、研究对象

分析2018-2021年河北省胸科医院肺结核患者和同期肺结核病原学阳性患者。将医生上报的患者检验结果和通过LIS系统查询所得患者检验结果录入中国疾病预防控制信息系统的结核病管理信息系统，从中提取医院2018年-2021年肺结核患者信息，根据“诊断结果”计算病原学阳性率：病原学阳性率=肺结核病原学阳性患者例数即（涂片阳性病例数+仅培阳病例数+仅分子生物学阳性病例数）/同期肺结核患者总例数。

二、研究方法

PDCA循环管理方法

1.原因分析（Plan）：成立专项管理小组，由熟悉相关工作规范和流程的临床医师、护士、医务处、护理部、检验科等部门 10人组成。应用头脑风暴法和问卷调查的方式，讨论肺结核患者病原学阳性率低的原因，绘制鱼骨图（见图1）。并总结归纳，选出需要优先处理、影响较大的主要原因：：①医务人员对病原学阳性率的重视程度不够。尤其是对于患者痰不易排出或拒绝痰检等情况督导、宣教不足，对菌阴患者不能普及开展支气管镜检查肺泡灌洗液检测。②医院管控力度不足，无奖惩措施。。③患者无痰或痰粘稠无力咳出，无法简单快速地取得标本。④培训及环节质控不到位：一是最新诊疗规范培训不足，部分医生对于涂阴肺结核患者诊断存在过诊现象；二是部分检验技师操作不规范，镜检阅片水平技术有待提高；三是部分护士不清楚痰标本质量要求；四是部分护士对患者的留标本培训不到位，宣教方法单一，导致患者留标本不合格。

图1 病原学阳性率低原因分析鱼骨图

⑤患者因经济原因不愿多检查，虽然国家有相关减免政策，但是需先垫付再减免，办理手续繁琐。⑥数据统计有误差。一是痰培养结果是依靠医师把结果单独放置内网上报预防保健处来获取的，因痰培养结果回报时间长（最长的需49天），部分医师因工作忙忘记上传该结果，造成痰培养数据统计不全。二是医师常开具的检出率高且纳入诊疗规范的X-pert[2][3]在现行的计算方法中却未计入病原学检测计算范围。

2.制定整改计划并实施（Plan、Do）：（1）通过院周会加强宣教，提高临床科室的重视程度。鼓励多渠道检测，特别是支气管镜灌洗液的送检。（2）加大院级管控力度。制定质控指标，肺结核患者病原学阳性率：2018年≥45%；2019年≥50%，年底达到≥55%。每季度在院周会上通报各临床科室达标情况。（3）对于患者无痰或痰无力咳出的患者，临床医师采取个体化措施诱导排痰，如调整体位、拍背等促进排痰；通过雾化吸入、督导患者多饮水等方式稀释痰液；使用祛痰药；应用晨起咳嗽后漱口液送检；提高支气管镜检查覆盖率，留取刷片、灌洗液等标本进行病原学检查。（4）加强各环节培训。①培训医师最新国标《肺结核诊断标准》(WS288-2017)[4]和《结核病分类》（WS 196－2017）[5]，规范诊疗行为。②培训检验技师的规范性操作，避免操作不当造成假阴性。③由检验科人员对临床护士培训痰标本的质量要求和重要性、留取注意事项，各科护士长督导护士对患者的宣教。制作“痰标本留取提示”的宣教栏和“痰标本留取注意事项”二维码，使患者从多种渠道知晓。（5）建立住院患者出院结账自动减免检测费用流程，消除患者经济顾虑。（6）完善数据统计方法。①把X-pert结果计入病原学检测[3]。②直接从LIS中调取结核菌培养结果录入系统，杜绝数据漏报问题。

3.检查阶段（check）：预防保健处每季度汇总分析医院每季度的肺结核病原学阳性率，在权利运行监控机制网发布及院周会上通报。同时监测汇总肺结核患者查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者分子生物学检测率。

4.总结处理阶段（action）：专项管理小组对上一年年数据进行阶段性总结，对存在的不足再分析，调整整改方案，制定下一阶段的目标。

三、统计学处理

以WPS office的EXCEL软件进行数据录入、统计描述，采用SPSS22.0进行数据分析，组间差异比较采用卡方检验。

结   果

一、2018年肺结核患者检测指标完成情况

    2018年全年共登记管理肺结核患者3320例，病原学阳性患者1427例，病原学阳性率达42.9%。见表1.图2.

表1 2018年肺结核患者检测指标完成情况

          图2 2018年肺结核患者病原学阳性率

二、 2019年肺结核患者检测指标完成情况

2019年共登记管理肺结核患者3027例，病原学阳性患者1587例，病原学阳性率达52.4%，虽未达我院质控标准53%，但非常接近，并达到国家要求的≥50%。其中12月份共登记管理肺结核患者199例，病原学阳性患者111例，病原学阳性率达55.8%，达到预期目标。各指标完成情况及走势见图3.

图3 2019年肺结核患者病原学检测质控指标完成情况

三、实施PDCA循环前后肺结核患者检测指标完成情况对比

实施PDCA循环管理后2019年、2020年、2021年的肺结核患者的病原学阳性率较实施PDCA循环管理前2018年1月显著提高（P=0.000），见表2.

表2实施PDCA循环前后肺结核患者检测指标完成情况对比

2019年全年的肺结核患者病原学阳性率、查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者分子生物学检测率较2018年均显著提高（P均小于0.05）,2020年和2021年各项检测指标均高于2018和2019年，见表3.

表3 2018年、2019年肺结核患者检测指标完成情况对比

讨     论

一、PDCA循环管理方法的运用

近年来，PDCA循环广泛应用于质量管理方面，其对提高管理效率具有重要意义。本研究充分应用PDCA的管理理念，分析了肺结核患者病原学阳性率低的原因，制定计划和整改方案，并付诸实施，阶段性的检查、总结,后将成功举措纳入标准，不成功的留待下一循环去解决。在整个过程中，随着每项措施的实施，肺结核患者病原学阳性率由2018年1月份38.1%升高至2019年12月份55.8%, 2020年12月份升高至57.9%，2021年12月升至65.1%；由2018年全年的42.9%升高至2019年的52.4%，2020年的56.4%和2021年的60.2%，指标值持续改进，差异均有统计学意义。解决了肺结核患者病原学阳性率不达标问题，有利于该部分患者的治疗和管控，实现了肺结核病防控的持续性改进。

二、阶段性总结分析，体现持续改进

应用PDCA循环，经第一阶段整改，2018年全年病原学阳性率为42.9%，未达到预定目标（≥45%）。且查痰率、痰结核菌培养检测率、肺结核涂阴患者痰分子生物学检测率均低于河北省质控标准，但全年的病原学阳性率趋势线显示为上升趋势。经评估分析，影响最大的因素为医院管控力度不够和临床科室的重视程度不足。为此，重新制定管控方案，从2019年开始病原学阳性率质控标准提高为高于53%，将与病原学阳性率相关的检测纳入质控：查痰率（含痰、灌洗液及漱口液）≥98%，痰（肺泡灌洗液）结核菌培养检测率≥95%、肺结核涂阴患者痰（肺泡灌洗液）分子生物学检测率≥95%。同时加大奖惩措施，每月对完成全部质控指标且排名前三的科室给予经济奖励，对未达标科室给予经济处罚和行政处罚，包括约谈科主任、取消年终评优评先资格等措施。另外，数据汇总分析由每季度改为每月，及时分析不达标影响因素，拟定持续改进措施，并列入下一个PDCA循环。结果至2021年12月份，2020年和2021年肺结核患者病原学阳性率、查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者分子生物学检测率都较2018年和2019年有很大提高。尤其到2021年，查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者分子生物学检测率分别达到了98.9%、90.60%、92.30%，已经达到或接近预定目标。而病原学阳性率从2019年12月份开始达到了55.8%，2020年和2021年12月分达到了57.9%和64.9%，持续上升，远超预期目标。说明应用PDCA循环方案效果良好，有助于提高肺结核病原学阳性率。

三、整改后到2021年目标完成情况及不足

本研究实现了最初的预期目标（2019年全年肺结核患者病原学阳性率≥50%，年底达到≥55%），患者查痰率和痰结核菌培养检测率也较2018年显著提高。说明整改后应用PDCA循环可显著提高肺结核患者查痰率和痰结核菌培养，尤其对病原学阳性率的提高更加明显，使我院肺结核的筛查工作取得阶段性重要成果，对本地区及全国肺结核的筛查具有重要参考价值。但我们的工作仍然需要进一步加强和推进，如：2019年肺结核患者查痰率90.4%，虽然达到河北省质控指标90%，且全年呈上升趋势，但低于河北省肺结核患者查痰率平均水平96.6%，离我院制定的质控目标98%有较大差距，直接影响到肺结核患者病原学阳性率。而2019年肺结核患者痰结核菌培养检测率70.2%，涂阴患者痰分子生物学检测率45.6%，也距离我院制定的质控目标有较大差距。因此我院在下一阶段主要针对肺结核患者的查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者痰分子生物学检测率应用PDCA原理进行影响因素再分析，制定相应整改方案，进一步提高了肺结核患者病原学阳性率。至2021年12月份我院2021全年肺结核患者病原学阳性率为60.20%，远超2018、2019、2020年的42.9%、52.4%、56.41%，而查痰率、痰结核菌培养检测率、涂阴患者痰率也均具有较大提高，接近预期制定目标。再次说明应用PDCA循环方案对提高肺结核病原学阳性率起到显著效果，具有较高的可靠性和可行性。

综上所述，PDCA循环运用了科学的管理理念和处理方法，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化,是推动工作和发现问题、解决问题的有效途径。可以有效解决肺结核防控质控指标不达标问题，从而推动肺结核病的防控。

参考文献

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[3]中国国家卫生和计划生育委员会.肺结核诊断（WS288-2017）.中国感染控制杂志,2018,17（7）：642-652.doi：10.3969/j.issn.1671-9638.2018.07.019.

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