神经外科危重症并发肺内感染的中医治疗

神经外科危重症并发肺内感染的中医治疗

李海军

德阳市中西医结合医院 四川德阳 618000

脑外伤之后导致肺部感染的主要原因是由于脑外伤之后长期卧床，同时患者的主动被动排痰能力丧失，另外，有可能会出现吞咽功能困难而出现误吸呛咳，这些都是导致肺部感染的因素。治疗上主要还是以加强抗感染治疗，同时需要加强主动被动排痰，促进痰液的排出。通过临床经验的积累以及大量实验研究，逐渐发现中医治疗神经外科危重症引起的肺内感染有着姣好的治疗效果，值得广泛应用，下面我们就一起来了解一下：

一、神经外科危重症并发肺部感染

肺部感染包括HAP及VAP，是神经外科重症最常见的院内感染部位。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的感染。VAP是指机械通气48h后至拔管后48h出现的肺炎，是HAP重要的类型之一。国外文献显示，神经外科重症患者医院获得性肺炎（HAP）发生率在30%以上，而国内资料显示发生10.4~35.3%。

诊断标准

HAP和（或）VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。

临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（＞10*109/L）或减少（＜4*109/L）、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。

HAP和（或）VAP的辨证治疗

1、风热犯肺证

治法：疏风清热，清肺化痰

推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、苦杏仁、前胡、桑白皮、黄芩、芦根、牛蒡子、薄荷（后下）、桔梗、甘草。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

2、痰热壅肺证

治法：清热化痰，止咳平喘

推荐方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。麻黄、杏仁、甘草、石膏、苇茎、冬瓜仁、桃仁、鱼腥草、蛇舌草、薏苡仁、贝母、天竺黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

3、气阴两虚证

治法：益气养阴，清肺化痰

推荐方药：偏阴虚用生脉散合竹叶石膏汤加减。麦冬、人参、五味子、生地黄、竹叶、石膏等。偏气虚者以补中益气汤合生脉散。黄芪、白术、升麻、人参、柴胡、甘草、陈皮、麦冬、黄精、五味子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

二、中医治疗原则

1、以透为先，宣透肺之郁热

神经外科危急重症并发肺内感染的主要病因是手术损伤复加痰热上扰元神，故症见神昏；肺经郁热，煎熬肺津成痰，痰热互结，故症见高热、咳喘、咯痰以及大便秘结等。治疗主以透法，肺主皮毛司呼吸，透法宣透，旨在清宣肺气，透热达外。正如《伤寒论》载：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

2、以泄为本，使邪有出路

神经外科危急重症并发肺内感染的病位在肺，而肺与大肠相表里，肺内郁热必然扰及大肠，致使大肠气机不畅，腑气不通，故临床常见大便秘结，治疗以泄为本，使邪有出路。泄法乃通下宣上、降浊清.上之法，宣白承气汤脏腑同治，是泄法的常用方药。

3、化痰为要， 痰去热无所附

痰热交结，阻于肺络是本病的关键病机，故须明辨痰的量、色、质、味而予以治疗。若痰量多色白质稀者，以化痰为主，清热为辅；若痰量少而黏，色黄质稠者，当清热化痰并举；若干咳痰少，黏腻不易咯出，或痰中夹有血丝，属痰热交阻，灼伤肺津，当清热化痰、润肺滋阴；若痰色黄绿，同属痰热互结的范畴，往往伴有绿脓杆菌感染；若痰多味臭，属肺痈，当清热散结，解毒排脓。总以化痰为要，使痰去热孤，热去痰消，痰热皆去。《伤寒论》载谓小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之，其病机为痰热互结，与本病的病机相符，实乃清化痰热之方，诸如后世之清气化痰汤等也可酌情化裁使用。

三、预防方法

1、与器械相关的预防

减少外源性污染、包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。

2、与医疗操作相关的预防

强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机的管理。未经选择的重症患者早期行气管切开不降低VAP的发病率。但神经外科重症患者早期气管切开的能降低VAP的发病率。

3、与护理操作相关的预防.

包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°~45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。

4、与治疗相关的预防

包括场内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等。

5、集束化预防策略

镇静的评估及在允许的情况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位30°以上、洗必泰口腔护理伍、插管48h以上采用声门下吸引。

6、对肺感染较重， CT或X线片显示有肺不张或大片高密度影者，可以用纤维支气管镜进行吸痰、灌洗、取痰行菌培养、局部应用化痰药和抗生素治疗。

7、出现呼吸衰竭病人应用呼吸机治疗：把BP≤90mmHg，P≥120/min，R≥30/min，SaO2≤85%，PaO2≤60 mmHg，PaCO2≥40 mmHg，肋骨骨折≥4根视为高危指标，上述高危指标≥4项且经一般处理后不能缓解者，及时应用呼吸机治疗。