中西医结合治疗不孕症的临床现状与思考

中西医结合治疗不孕症的临床现状与思考

蒋桂秀

广西中医药大学附属瑞康医院     530000

目的：分析近十年中西医结合疗法在不孕症诊疗领域的临床应用现状并探讨其存在的问题。

方法：检索国内数据库文献，包括：万方，重庆维普，中国知网等16家在线文库，从流行病因学，临床诊治，未来发展形势等方面统计分析中西医结合治疗不孕症的临床资料。

结果：通过文献检索最近10年国内研究不孕症的相关文献共10488篇.FM性不孕症文章145篇；TE与不孕症相关文献163篇；中西医结合治疗免疫性不孕论文5篇、输卵管堵塞性不孕6篇、排卵障碍性不孕62篇、肾阳虚不孕7篇、痰湿不孕5篇、PCOS型不孕66篇、针灸18篇等。一共有病例5330例，西药总有效率平均为68%（最高有效率为96%。最低53%），中药改善症状有效率达89.88%，中西医结合总有效率86.33%。

结论：中西药结合、中药结合西医手术、针灸结合西药或手术皆优于单纯西医西药或中医中药治疗所致的不孕症。中西医结合治疗，能更好的发挥疗效。

关键词：中西医；诊治；不孕症；临床现状

引 言

不孕症属于全球性的生殖健康问题，能够明显体现出家庭的生活质量水平，也是某一地域中生殖健康能力与医疗水平的重要体现。根据WHO研究统计（2021年12月第54届生殖医学年会）不孕症夫妇占据已婚育龄夫妇19-25.93%，2021年5月中华医学会第14届全国生殖医学学术年会统计显示，国内不孕发病率占育龄女性的约15%。其重要发病因素有精神因素、生理因素、环境因素及饮食因素等，导致女性月经失调或闭经，不孕症是其就诊的关键因素。女性不孕症常伴有抑郁、焦虑、内疚等负面情绪；患者受教育程度、心理承受力、经济能力、家庭性能及社会支持等因素，决定着该病的转归与预后，直接影响患者的综合生活质量，尤其是家庭生活质量。

1.不孕症的定义和内涵

1991年，中国中西医结合学会妇产科专业委员会在第三届学术会议上提出，修订不孕症标准为：夫妇同居性生活正常，男女生殖功能无异常，未避孕一年以上，从未怀孕者称为原发性不孕症，曾有妊娠史者称为继发性不孕症。不孕症病名称始源于《黄帝内经》，当中的“无子”代表目前所讲的原发性不孕，“断绪”即是继发性不孕症。1995年世界卫生组织宣布将不孕症与心血管病、肿瘤病列为当今影响人类生活和健康的三大主要疾病。

2.不孕症流行病因研究

2.1不孕症中医病因病机研究

中医学认为不孕症除先天缺陷之外，余皆因脏腑气血受到损伤或外因致病相关。李紫艳[1]等人提出不孕症病因为:肾虚、肝郁、痰湿、瘀血、药因、先天之因等引发肾、冲任、气血、胞宫的病变，终致无法摄精成孕。李萍[2]则强调除先天生理缺陷外，六淫外邪是主要原因。陈丽帆[3]在研究中提出，不孕症者体质特征大部分为阳虚、痰湿、阴虚体质，重点以虚为中心，涵盖脾虚、血虚。彭艳[4]，薛红梅[5]，唐诗[6]，伍娟娟[7]等认为血虚，肾虚，脾虚，血瘀均可致冲任失调，无法摄精成孕，病性属实者重点为痰湿与血瘀，其中脾虚痰湿为本虚实质，脾虚则运化失司，水湿内停，聚湿成痰，限制冲任胞宫，无法摄精成孕；血瘀虽为实邪，但仍以肾虚为中心，冲任瘀滞，胞脉受到阻碍也难以摄精成孕，辩证论治[4、5、6、7]根据患者的实际情况来对症下药。总之，中医认为不孕症归根结底是肾虚所致；此外，肝脏具有协助排卵，调节冲任气血之功，肾虚会引起肝气郁结，从而影响受孕[8]。肾虚肝郁型患者，治疗当以补肾养宫、疏肝理气为原则[9]。中医“五不女”为先天性生殖系统异常情况。后天因素方面：提出作息失常、饮食不节、房事过劳、情志失调、久病体虚、高龄为导致不孕症的重要致病因素。其中中医的风、寒、湿邪的外感致病,潮湿寒雨季节环境、夫妇交合不当均为重要的致病因素。在病机方面:以两大观点为主,一“虚”,以肾脾虚，气血虚为主,二“血瘀阻”“痰湿阻”引起冲任失调,胞宫、胞脉阻滞的主要机理;概括以“不足”、“失衡”、“瘀”为共同病机。药理研究证实：中药能改善神经-内分泌调节功能，增强下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，提高子宫内膜容受性以及宫颈黏液分泌量，促进精子的顺利通过，实现提高妊娠率。子宫组织中的血流灌注量、血液供应、血流阻力、血液循环状态是决定卵泡、子宫内膜生长发育的先决条件，FM和排卵障碍不孕者多数存在子宫血液流变学指标不良等情况，因此，这些数据可作为判断疗效及预后的客观指标。

2.2不孕症西医病因研究

不孕症病因构成因素极为复杂，难以单因素简单论之，现归纳总结为以下五方面的因素，分别是遗传、环境、社会、心理和生殖系统器质性病变，其中，精神因素与生殖系统器质性病变占据重要部分。

（1）遗传因素  女性不孕症者患者常带有基因缺陷问题。镡颖[10]指出MDM2SNP309基因多态性与PCOS发病相关，其多态基因组合Arg／Arg，G／G阳性与阴性者比较明显增加妊娠失败率。FSH／LH＞2联合TP53COdon72pro阳性，妊娠失败率亦明显增加。FSHR基因

[11]第10外显子Ala307Thr及Ser680Asn多态性可能影响卵巢反应性,与卵巢功能改变相关。同源盒[12](homebox,HOX)A10基因表达显著下调,其受DNA甲基化、mi RNA异常表达、组蛋白乙酰化等表达调控影响。GSTM1[13]基因遗传多态性与不明原因不孕存在相关性,GSTM1的缺失可能是不明原因不孕的高危因素。藏族女性原发性不孕症的发生,与MTHFR A1298C位点基因多态性具有一定相关性[14]。携带TG、TT基因的EMs患者合并不孕症风险增加,且携带TG、TT基因降低了患者IVF-ET妊娠成功几率[15]，胡娟[16] 等人认为EMs不孕症患者的易感性可能与STAT3基因多态性相关,而G等位基因可能会增加发病风险。李瑞萍[17] 欧阳鲁平[18]等人则认为不孕症患者的性激素水平异常,染色体异常的患者性激素水平更为异常，临床诊疗应对不孕症患者进行必要的性激素水平和染色体的检测。

（2）生殖系统器质性病变  女性不孕病因中,输卵管因素占第一位(29.06%),排卵因素占第二位(21.05%),子宫因素居第三位(18.97%),阴道疾病居第四位(12.60%),而宫颈因素、免疫因素、不明原因所占的比例均较小,依次为5.56%、7.09%和5.67%,输卵管阻塞是女性不孕的重要原因,在进行盆腔、宫腔手术操作的时候也应积极早期预防,以降低女性不孕症的发病率[19]。原发和继发病因构成有差异。继发不孕多于原发不孕,原发不孕以排卵障碍最为常见;继发不孕首要病因应考虑输卵管因素。卵泡发育不良和排卵障碍是不孕的一项重要原因，占总发病原因的42.4%（FM占12.4%，排卵障碍占30%）[20]。排卵障碍性不孕属于妇科学内分泌失调性疾病，内分泌水平失调导致卵泡生长发育不良或无法正常排卵，主要临床表现为月经不规则、高雄激素症状、肥胖、毛发粗旺，黄体功能不足、白带少、甚至不孕[21]。

（3）社会、环境以及心理因素。随着我国社会、经济、文化、医疗水平的提高，女性月经初潮年龄提前、绝经年龄普遍延后，因此生育期延长。婚前性行为、未婚人流率显著上升。生育年龄延长是社会普遍形势，23-30岁是女性最佳生育年龄[22] ,但很多女性会选择在社会中有一定学历与工作地位后，再考虑婚育，加上晚婚晚育思想的影响，30岁以上开始第一胎备孕者占总备孕人群的8.9%，其生育风险相对增加，不孕机率亦增加。此外，环境因素也是不孕的重要原因，例如大气污染、水污染、噪声、饮食物的激素催长等因素[23] 。主要体现为引起早孕流产，月经不调、排卵障碍、闭经、卵巢功能减退或早衰等，从而导致不孕症。女性在社会或家庭环境中承受压力过大，会导致情志失调[24]，肝气郁结，日久郁而化火，伤津耗液，损伤肝脾肾功能，导致肾一天癸一胞宫一生殖轴功能紊乱，常以情志抑郁，月经不调，不孕等病状就诊。

3.中医或（和）西医结合治疗不孕症的措施

目前临床上西医疗法在器质性病变导致的不孕症方面具有绝对的优势，而中医中药在内内泌失调导致的不孕症领域具有其自身魅力，并且取得了满意的疗效。针对具体的病因选择最佳的诊疗方案是临床医生的必备品质.

3.1西医诊治措施

（1）手术疗法：对输卵管堵塞，卵巢肿瘤，子宫肌瘤，子宫内膜息肉，宫颈息肉等器质性病变导致的不孕症，临床上首选微创的宫腹腔镜联合手术方案或者宫腔镜手术，对于特大子宫肌瘤或卵巢肿瘤为了安全亦可选择常规开腹手术方。

（2）免疫干预：免疫干预包括免疫预防和免疫治疗。对于免疫性不孕者，免疫预防可选禁欲3个月或者半年！或用避孕套避孕减少配偶的抗原刺激女方，进而避免产生全新的抗体。免疫治疗，可用配偶的血淋巴细胞进行周期性注射，以此提高妊娠成功率。此外，免疫抑制疗法亦可选用，如：糖皮质激素、环孢素、羟氯喹，静脉注射用人免疫球蛋白，宫腔内注射自体外周血单个核细胞。ART技术：子宫腔内人工受精(IUI)；配子宫内移植(GIUT),体外受精-胚胎移植（IVF-ET）；透明带下受精（SUZI）或者卵胞浆内单精子注射(ICSI)。

（3）西药疗法

选用克罗米芬，高纯度促卵泡激素，促性腺激素通过刺激分泌雌激素来促进卵子的成熟和释放，减少促黄体生成素对卵泡不利的作用、增加体内的卵子数量来达到治疗不孕症。基因重组促卵泡激素，它适用于高龄女性和卵巢反应差的患者，随着年龄的增长女性的卵泡激素会减少，基因重组促卵泡激素可以促进卵泡激素分泌达到治疗不孕症的目的。此外，溴隐停，常用于经期错乱排卵不正常者，通过抑制脑垂体前叶激素的泌乳素的释放，降低人体泌乳素水平，来恢复正常排卵和月经周期，达到治不孕症的效果。绒毛膜促性腺激素通过模拟女性自然月经周期的促黄体生成素峰，使卵子成熟并从卵泡中排出，适用于体内卵子数量少的患者。

3.2中医诊治

中医对本病的治疗以“治病求本”、“整体观”为主，“辨证论治”或“辨证与辩病相结合”,以温补肾阳、补气养血、疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰为主要治则，有内外治法之分,因本病的复杂性多以药物内服为主、针灸疗法次之。

（1）中药补肾疏肝为主治或周期疗法

邵翔[25] 、夏爽等[26] 、侯艳秋[27]等对肾虚免疫性不孕症者分别辩证使用补肾活血益肝、活血化瘀，除湿通络等治法；治疗组总有效率分别为：90.21%； 98.25%； 88.02%。叶颜[28]，徐波[29]，陈秋萍[30] 戴婷婷[31]等均认为：温通法、补肾调周、补肾疏肝、补肾活血在治疗(PCOS、FM、TE、黄体功能不足)等辩证为肾虚（肾阳虚、肾阴虚、肾气虚）为主症伴有肝郁或血瘀的时取得满意的疗效，能明显降低中医症候积分、FSH水平，提高E2、P水平、明显提升排卵率、妊娠率。许华云[32] 张莉[33] 郭玉珍[34] 等根据肾中阴阳气血在月经周期中的转化规律，将月经周期划分为经前期、经期、经后期、经间期，经前期治以滋肾温肾、调理气血、补肾调周为主，经后期滋补肾阴养血为中心，经间期调理气血为主，经期以疏肝理气、活血化瘀调经为主，对免疫性不孕者能明显减低抗体滴度、临床症状积分，同时能提高妊娠率有效率。

（2）中药加针灸或艾灸疗法

邓伦杰[35] 、邓笑英[36] 、谭渊之[37] 等研究组均认为针灸联合中药治疗不孕症,在降低临床症状评分、FSH、LH、T水平,提高E2水平,排卵率、妊娠率有明显效果, 邓伦杰研究组对子宫内膜厚度、优势卵泡数量，卵泡总数量、卵泡生长时间、早期流产率均进行了观察，邓笑英则对抱婴回家率、受孕所需时间以及改善兼症、减少治疗成本方面进行了积极的探索。谭渊之则在中药加针灸的基础上辅助使用了艾灸，在症状改善方面具有极大的效果。

（3）中西医结合疗法

中西医结合治疗不孕症其方法主要有以下几种：中药+西药、针灸+西药、中药+西药+针灸、中药+西药+艾灸、中药+西医手术、针灸+西医手术、针灸+中药+西医手术。

中药+西药、针灸+西药、中药+西药+针灸、中药+西药+艾灸的疗法，主要用于内分泌异常无器质性病变的不孕患者，西药[38]常选用克罗米芬、来曲唑、尿促性素等促进卵泡发育、用绒毛膜促性腺激素进行扳机破卵、用补佳乐、炔雌醇环丙孕酮片、芬吗通、屈螺酮炔雌醇片等进行内分泌调理，促进激素水平优化，使子宫内膜容受性改善。中药[39]则辨证论治，不同的证型用不用的中药进行治疗，中药使用具有类化规律，同一证型，症状类似者，不同的研究团队，殊途同归，均会选用相似的药物进行论治、且最终的疗效无明显差异。

中药+西医手术、针灸+西医手术、针灸+中药+西医手术，这一类方案主要是用于具有器质性病变的不孕症患者，西医手术如：输卵管堵塞在宫腹腔镜联合下行疏通输卵管手术，子宫内膜息肉在宫腔镜下行切除术，卵巢肿瘤在腹腔镜行肿瘤剥除术等，这些手术治疗之后，研究资料[40]提示加用中医疗法(中药内服、中药直肠滴入、中药离子导入、针灸、艾灸等)，能更快的达到受孕的目的，半年内受孕率明显高于对照组。

4.不孕症的形势分析

4.1加强宣传教育和预防工作

1987年WHO就提出对全球性活跃群体加强健康教育，尤其是青少年的性教育、安全性生活、安全人流操作、及妥善处理分娩不良事件等都有利于预防不孕症的产生。

4.2医患之间的交流

对于不孕症的诊治，医患双方应该处于温馨专业的氛围下，医护人员要积极主动与患者交流，尽量全面的收齐病人资料，以专业的态度降低或消除患者的心理压力。可设置温馨的就医环境，适当的播放疗愈系的音乐、缓解患者紧张情绪。严格保护患者各项隐私，尊重患者意愿，同时注意与患者家属沟通，以取得家庭成员的支持，采取最经济有效的治疗方案，降低患者经济负担，提升治愈率。

4.3心理诊治

不孕症患者作为一个特殊的疾病群体。面对社会、家庭以及疾病自身的压力，患者常有焦虑、抑郁情绪，严重者无法正常的工作和生活。对于患者的心理情况，要因人而异，采取个性化的诊治对策，在规范诊治的时候，提供针对性的心理护理，配合一定程度的药物或者辅助疗法，缓解患者顾虑，降低其心理压力，助其受孕，以此提升不孕症疾病的康复率。

5展望

中医和西医在治疗女性不孕症方面有共同的诊治理念,由于理论的起源有异,故体系也有不同。数据挖掘结果客观反映了两种医学的处方立法虽不同，但在调理月经、促排卵、提高妊娠率方面非常的一致，西医疗法作为不孕症临床有效的治疗手段,如何取长补短，更好的结合中医疗法，发挥临床疗效，造福人类，值得深思。

从纳入的文献可见，不孕症的中医疗法主要为中药，其次为针灸，再次为艾灸。在中医中药治疗时，常以某研究团队或个人经验方为主，针对某一证型展开临床研究、临床疗效非常满意，妊娠率都在85%以上、中医症状改善亦非常满意，临床症状消失率在95%以上。中医疗法在增加子宫内膜容受性、促进小卵泡发育、促排卵等方面具有独特的优势，如何统一症状评分标准、如何制定统一的辩证要点和规律，如何有效的提高妊娠率、把诊疗方案系统化并进行推广，这值得思考与进一步探索。

随着各生殖医学学术会议的开展，各医家对于中西医结合治疗不孕症的认识也得到了进一步的加强，不孕症的诊治将会取得更大的成效。

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