右美托咪定为佐剂的超声引导下骶管阻滞在肛门手术中的应用

右美托咪定为佐剂的超声引导下骶管阻滞在肛门手术中的应用

黄烁，宁明耸

中国人民解放军联勤保障部队第967医院  辽宁大连116011

【摘要】 目的 探究以右美托咪定为佐剂的超声引导下神经阻滞对肛肠手术患者镇痛效果的影响。方法 选择2019年7月至2021年10月肛门手术患者100例。随机分为两组：罗哌卡因组（C组）、罗哌卡因组联合右美托咪定（D组），每组50例。两组患者手术麻醉均采用超声引导下骶管阻滞。C组麻醉药物为0.5%罗哌卡因，D组采用0.5%罗哌卡因+右美托咪定1ug/kg混合液，观察并记录骶管阻滞起效时间、术后镇痛时间、围术期皮质醇及白细胞介素-6(IL-6)水平、术中循环系统不良事件发生率及其他麻醉不良反应等。 结果 与C组比较，D组术后皮质醇、IL-6水平均明显下降(T2～T6)。术中高血压、心动过速、恢复期寒战发生率降低，骶管阻滞起效时间缩短，术后镇痛时间延长(P＜0.05)。结论 对于肛门手术，骶管阻滞采用右美托咪啶可以减轻手术应激反应和炎症反应，加速骶管阻滞起效时间及延长术后镇痛时间，且循环稳定，可以减少术后寒战等不良反应。

【关键词】  右美托咪定；皮质醇；白细胞介素-6

【中图分类号】R614.2

Dexmedetomidine used as an adjuvant to the application of ultrasound guidance the sacral tube block in anal surgery

Huang Shuo, Ning mingsong

Department of Anesthesiology, 967 hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army, Dalian 116011,China

【abstract】objective To explore the analgesic effect of the dexmedetomidine used as an adjuvant to the application of ultrasound guidance the sacral tube block in anal surgery. Methods 100 cases of anal surgery were enrolled from July 2019 to October 2021,who randomly pided into two groups: ropiacaine group (C group), and ropiacaine united dexmedetomidine (D group), 50 cases per group. The anesthesia of all the patients was sacral block guided by ultrasound . The C group of anesthetics was 0.5% ropicaine and D group with 0.5% ropicaine and dexmedetomidine set 1ug/kg mixture. We observed and recorded the working time of the sacral block, the time of t postoperative analgesia, perioperative cortisol and interleukin--6(-6(6) levels , and the incidence of adverse events in circulatory system, and the incidence of adverse reactions of anesthesia. Results Compared with the C group, the cortisol level of  D group was dropped (T2~ T6). In D group, the incidence of hypertension, tachycardia and shivering during recovery was decreased.The working time of sacral block was shortened, and the postoperative analgesia was extended (0.05),. Conclusion  Dexmetoimidine is feasible to reduce stress response and inflammatory response, which can accelerate sacral block and extend postoperative analgesia.At the same time,it can stable cycle, reduce anesthesia and surgical adverse reaction.

[keywords] Dexmetomidine; Cortisol; Interleukin--6

肛门相关疾病在临床上十分常见，如痔疮、肛周脓肿、肛瘘等发病率都很高。由于肛周神经较丰富，常导致痛觉敏感，因此，充分的镇痛对于此类手术尤为重要。超声引导骶管阻滞是目前肛门手术常用的麻醉方式之一，其定位准确，穿刺成功率高，相比腰硬联合麻醉，术后尿潴留及下肢活动受限等不良反应发生率较低。有研究[1]发现，右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，应用于小儿泌尿手术时可以减少骶管麻醉局部麻醉剂用量，延长镇痛时间，因此本研究旨在探究骶管麻醉使用右美托咪定对肛门手术镇痛效果的影响。

资料与方法

一般资料及分组  本研究经医院伦理委员会批准，患者术前均已签署麻醉知情同意书。选择2019年7月至2021年10月肛门手术患者，性别不限，年龄20-70岁，BMI 19～24㎏/㎡，ASAⅢ级以下。排除标准：有脊柱疾病或骶管闭合史、呼吸衰竭或阻塞性睡眠呼吸暂停、先天性心脏病、癫痫、沟通或精神障碍、局部麻醉过敏、严重肝肾功能障碍、遗传和代谢性疾病。经筛选后100名患者纳入研究，随机分为常规（C组）和右美托嘧啶（D组），每组50例。

麻醉方法  患者入手术室后常规监测患者血压、心电图及血氧饱和度，建立静脉通道，吸氧。患者取左侧卧位，充分暴露骶管，采用线性超声探头置于骶骨背侧中线处，获取骶裂孔横断面超声图，依据图像定位骶骨角及骶骨韧带后，旋转探头获取骶裂孔纵切面图像，采用平面内技术从两骶骨角中间进针直至骶管，回抽无血液、无脑脊液后注射1%盐酸利多卡因注射液5 mL，观察5 min发现无脊麻现象后，C组注射0.5%注射用盐酸罗哌卡25 mL，D组注射0.5%注射用盐酸罗哌卡25 mL及右美托嘧啶1ug/kg混合液。

观察指标  麻醉开始前(T1),切皮(T2), 手术结束(T3), 术后4h(T4)、8 h (T5)和12 h (T6),分别2ml静脉血,放置在一个包含乙二胺四乙酸的抗凝管,在3000转离心10min(离心机半径12cm)。放免法测定血清皮质醇(试剂盒购自美国芝加哥雅培公司)和IL-6(试剂盒购自上海西美生物科技有限公司)浓度。中国上海)。术中心血管不良事件:术中心率较基线心率升高或降低30%，定义为心动过速或过缓；术中血压较基线血压术中升高或降低30%定义为高血压或低血压，然后计算和分析发病率。骶管阻滞的起始时间:从骶管阻滞完成到提睾反射消失的间隔时间。镇痛维持时间:采用VAS疼痛评定量表评价术后镇痛效果。得分4表示疼痛。在这种情况下，口服布洛芬，并记录从骶管阻滞到口服药物的时间。麻醉不良反应:术后恶心、呕吐、瘙痒、过度镇静(Ramsay评分)、呼吸抑制、心动过缓、寒战。

统计分析 采用SPSS 22统计学软件进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差（χ±ｓ）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者一般资料及手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 一般资料(n =50)

两组皮质醇和IL-6水平总体差异有统计学意义(P＜0.05)。麻醉开始前(T1)，两组组间比较差异无统计学意义。与C组比较，D组从切皮至术后12h (T2 ～T6)皮质醇、IL-6水平均下降(P＜0.05)，术后8～12 h下降最显著(T4～T5)。(表2、表3)

表2不同时间应激反应指标(x ± SD, n =50) (mol/L).

（应激反应指数由皮质醇水平测定）

表3不同时间点炎症反应指标(x ± SD, n =50) (pg/ml).

（炎症反应指标以白细胞介素-6水平测定）

与C组比较，D组患者恢复期高血压、心动过速发生率明显降低。(P＜0.05)(表4)

表4循环系统不良事件发生例数(n =50)

围术期镇痛效果方面，D组骶管阻滞起效时间更短(P＜0.05)，术后镇痛时间明显延长(P＜0.05)(表5)。

表5 围手术期麻醉镇痛效果的比较(x ± SD, n =50)

术后 D组寒战发生率降低(P＜0.05)，两组其他麻醉不良反应发生率无统计学差异。(表6)

表6 麻醉不良反应发生例数(n =50)

讨论

右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛作用，加强局麻药的镇痛效果。本研究行骶管阻滞时使用右美托咪定为佐剂的盐酸罗哌卡因，观察其对肛门手术镇痛效果的影响。结果发现，与对照组相比，试验组骶管阻滞的起效时间缩短，镇痛时间明显延长，应激反应和炎症反应减轻，而且没有增加相关并发症的发生率。

肛门周围组织神经血管十分丰富，手术损伤神经末梢会引起剧烈疼痛，且疼痛往往持续时间较长，达到术后24h以上[2]。剧烈的疼痛会产增强肾上腺皮质的功能，并使肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机能亢进。如果大量的皮质醇、醛固酮等激素分泌到血液中，会直接介导应激反应，它可以增加血糖水平，引起术后心肌损伤和认知功能障碍，并与疾病的严重程度和多器官功能障碍的发生呈正相关[3]。理想的麻醉药应该能够控制苏醒期躁动的出现，抑制应激反应和炎症反应的激活，保证术后恢复过程的顺利进行。右美托咪定可以激活α2肾上腺素能受体，抑制脊髓前角交感神经细胞的冲动释放，降低交感神经的兴奋性，激活迷走神经-心脏反射和压力感受器反射，抑制应激反应[4]。一项研究[5]显示，术前给予右美托咪定滴鼻可使患者镇静，防止术后躁动，减轻应激反应。

随着超声技术的广泛开展，超声引导骶管阻滞定位更加精准，穿刺成功率更高，而且对运动阻滞作用弱，镇痛效果更好，神经系统和心血管毒性低。在本研究中，超声引导下使用0.5%罗哌卡因骶管阻滞。然而，单用罗哌卡因骶尾侧阻滞麻醉效果较差，术后镇痛效果不理想，所以对照组采用右美托咪定联合罗哌卡因混合液。鞘内注射右美托咪定不会引起脊髓神经损伤，相反，它抑制炎症因子，对脊神经有一定的保护作用，因此是安全的。其原因可能是右美托咪定的抗氧化应激作用能稳定神经细胞膜，促进神经细胞膜降解，抑制谷氨酸等兴奋性神经递质的释放;减少毒性神经细胞兴奋性氨基酸;增加抗凋亡蛋白与促凋亡蛋白的比例;增加神经细胞的存活数量；并抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎症因子的产生，起到神经保护作用。因此，右美托咪定鞘内注射也已被用于各种外科手术的麻醉。

Kaur等[6]研究发现罗哌卡因复合右美托咪定用于硬膜外阻滞，可缩短感觉阻滞起效时间，延长罗哌卡因的感觉阻时间和运动阻滞时间。本研究采用右美托咪定与0.5%罗哌卡因混合液用于骶管阻滞。结果显示，右美托咪定组骶管阻滞起效时间缩短，镇痛持续时间延长，术后8、12 h镇痛明显改善，这提示右美托咪定不仅具有辅助镇痛作用，而且能延长罗哌卡因的阻滞时间。这些结果与文献报道的结果一致[7]。机制可能是右美托咪定作为一种高选择性α2-肾上腺素能受体，可被血液循环吸收或扩散到脑脊液中，对中枢神经元α2A受体产生镇静和镇痛作用。此外，它还能激活血管光滑的α2B受体。Brummett等[8]通过对不同信号通路的研究，发现右美托咪定可能通过阻断外周神经阳离子通道的超级化活化，抑制细胞膜的动作电位产生。右美托咪定可抑制Ｃ纤维的信号传递，超级化突触后脊髓后角神经元，抑制NMDA受体介导的疼痛信号传递，从而对中枢神经系统起到镇痛作用[9]。

临床上，心动过缓和低血压是右美托咪定常见的不良反应，其发生通常与剂量相关。为降低不良反应的发生风险，选择合适的药物剂量十分重要。徐等[10]研究在对老年患者前列腺手术中采用右美托咪定进行骶管阻滞，骶管阻滞后两组患者血压和心率均较前下降，右美托咪定组心率下降更为明显，其27.5％患者出现了一过性心动过缓，给予阿托品后快速纠正；约17.5％患者出现了低血压，经过补液和多巴胺治疗后快速纠正。本研究采用的右美托咪定的剂量为1ug/kg，少部分患者可出现一过性的心动过缓和血压降低，而且发生率与对照组无明显差异，这可能由于本研究患者年龄相对较小有关。

结论

针对肛门手术，麻醉采用以右美托咪啶为佐剂的超声引导下骶管阻滞，可以减轻应激反应和炎症反应，延长术后镇痛时间，与此同时，并未增加麻醉和手术相关不良反应发生率。

[1]Wang Y, Jia Y, Zhao L, et al. Effects of Three Different Doses of Dexmedetomidine and Ropivacaine on Analgesia and the Stress Response in Hypospadias Surgery: A Randomized Trial. Frontiers in pharmacology. 2021;12:612216.

[2]杨三选. 局部麻醉在肛肠疾病手术中的应用. 航空航天医学杂志. 2017;28(06):677-9.

[3]Zhou HD, Jiang HF, Zhu YJ, et al. [Effects of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and postoperative revival period in elderly patients with ovarian cancer]. Zhonghua yi xue za zhi. 2018;98(44):3584-6.

[4]Li Y, Wang B, Zhang LL, et al. Dexmedetomidine Combined with General Anesthesia Provides Similar Intraoperative Stress Response Reduction When Compared with a Combined General and Epidural Anesthetic Technique. Anesth Analg. 2016;122(4):1202-10.

[5]Sun L, Zhao PP, Guan GT. [Analgesic Efficacy of Compound Lidocaine Cream in the Lumbar Puncture of Children with Hematologic Tumor]. Zhongguo shi yan xue ye xue za zhi. 2019;27(3):991-4.

[6]Kaur S, Attri JP, Kaur G, et al. Comparative evaluation of ropivacaine versus dexmedetomidine and ropivacaine in epidural anesthesia in lower limb orthopedic surgeries. Saudi journal of anaesthesia. 2014;8(4):463-9.

[7]Xu D, Xiu M, Zhang X, et al. Effect of dexmedetomidine added to ropivicaine for caudal anesthesia in patients undergoing hemorrhoidectomy: A prospective randomized controlled trial. Medicine. 2018;97(34):e11731.

[8]Brummett CM, Hong EK, Janda AM, et al. Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology. 2011;115(4):836-43.

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[10]徐丽莉, 辜敏, 侯艳等. 右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞对前列腺电切术后镇痛效果评估. 西部医学. 2019;31(09):1420-5+31.