浅析急性上消化道出血止血新技术

浅析急性上消化道出血止血新技术

高琳琳

济宁市第三人民医院（兖州区人民医院） 272000

摘要：急性上消化道出血是急诊最常见的急危重症之一，主要临床表现为呕血和(或)便血，诊断主要通过临床表现、实验室和影像学检查。AUGIB的治疗方式较多，因此本文拟对AUGIB的最新治疗方法总结如下。

关键词：急性上消化道出血；止血

急性上消化道出血(AUGIB)是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，临床表现为呕血、黑便、血便等。AUGIB的诊断包括临床表现、体格检查和实验室检查，其治疗方式如下：

1.药物治疗

①PPI：PPI通过增加胃内pH值来稳定血凝块，减少胃酸分泌，促进血小板聚集并抑制胃蛋白酶诱导的血凝块降解。但NICE指南不支持AUGIB患者在内窥镜检查之前常规使用。对有生命危险的出血患者，静脉内PPI具有暂时控制出血作用。内窥镜检查后间歇性静脉注射PPI治疗与连续输注PPI治疗疗效相同且间歇性治疗显著降低成本。最近的指南建议考虑间歇性高剂量口服或静脉内PPI，而不是连续输液[1-2]。②抗凝血治疗：患有心血管或脑血管合并症的AUGIB患者，需要长期使用抗血栓药。阿司匹林是研究最广泛用于AUGIB患者的抗血栓药物。内镜治疗后小剂量(80 mg/d)服用阿司匹林的患者比安慰剂患者死亡率低[3]。因此，目前的指南建议：止血后应尽量在3天内继续服用阿司匹林。③血管活性药物和抗生素：血管活性药物如特利加压素、生长抑素或其类似物，可引起内脏动脉血管收缩，用于肝硬化和静脉曲张出血患者。生长抑素和奥曲肽作为内镜治疗急性胃食管静脉曲张破裂出血的佐剂，止血效果和安全性无明显差异。血管活性药物的推荐剂量为每4小时2mg特利加压素, 250μg生长抑素推注，随后250-500μg/h推注, 奥曲肽和伐普肽50μg推注，随后50μg/h，最多持续5d明显差异[4-5]。

2.三腔二囊管 对于静脉曲张性消化道出血，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制。但放置时间不宜超过3d，根据病情8-24 h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。

3.内镜治疗

止血粉喷洒是一种新的内镜止血方法。止血粉是一种无机粉末，当与胃肠道中的水分接触时变得粘连，从而成为止血的机械屏障。止血粉喷洒对于AUGIB有较高的初始止血率，亦具有相对较高的再出血率[6]。PuraStat由完全合成的粘性肽溶液组成，可在中性pH值下形成透明的水凝胶。一旦PuraStat应用于出血区域，它会迅速形成水凝胶屏障以产生止血作用[7]。超镜夹(OTSC)和多普勒探针为胃镜辅助下的新型止血工具。OTSC比标准的透镜夹大得多，因此在将其应用于较大的纤维化病变或较大的供血血管时可能会成功[8]。多普勒探针引导的内镜止血显着降低了1月的再出血率，但对该方法的临床实用性还需进一步研究，目前指南不建议使用[9]。内镜治疗仅适用于高危病变溃疡。热疗和机械疗法(TTSC)都是有效的，注射疗法不作为单一疗法给药，而应与第二种内窥镜疗法联合使用，以确保持续止血[10]。复发性出血应反复经内镜治疗，对于内镜下止血失败的患者, 一种常见的策略是尝试经导管动脉栓塞, 如果无法止血, 则进行手术。对于静脉曲张破裂出血的最佳内镜治疗方法是内镜下静脉曲张结扎术(EVL)。EVL内镜下静脉曲张结扎术出血少，副作用少。胃底静脉曲张(GV)建议采用内镜检查方法注射组织粘合剂的氰基丙烯酸酯粘合剂(CYA)注射。难治性静脉曲张破裂出血应行经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)治疗[11]。对于大量难治性食管静脉曲张破裂出血，首选可移动覆盖金属支架而不是气囊填塞作为临时措施。

4.介入治疗

急性出血无法控制时应当及早考虑介入治疗。等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素＋PPI，可提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。介入治疗包括经导管血管造影栓塞(TAE)和TIPS。

 TIPS主要适用于门静脉高压食管胃底静脉曲张出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血[12]。其特点为：能在短期内显著降低门静脉压.与外科门－体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术、并发症少等优点。与药物治疗加长期内镜下结扎相比，早期TIPS(入院72h内)可显著降低食管静脉曲张高危患者(Child-Pugh C级肝硬化患者或Child-PughB级内窥镜检查持续出血的患者)的治疗失败率和死亡率。预防再出血方面，TIPS比其他任何非分流术更有效。对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%-

99%，但远期疗效不确定。TIPS放置中与并发症相关的技术难点之一是穿刺肝静脉的门静脉分支。既往荧光透视、用CO

2或含碘造影剂显示门静脉系统。最近的技术改进使图像引导成为可能，有了更高的成功率和更低的并发症发生率。其中经皮超声引导穿刺是最好和最简单的方法。然而，TIPS通过在门脉和全身循环之间产生分流，有效的肝血流量减少，代谢肝功能恶化的风险增加，并且加重了肝性脑病的发病率。在过去的二十年中，BRTO已成为亚洲地区治疗胃底静脉曲张出血的首选方法。

近年来对BRTO的硬化剂和球囊填塞有了一些改良。氰基丙烯酸酯和明胶海绵等栓塞剂替代传统的硬化剂乙醇胺油酸酯碘帕醇和十四烷基硫酸钠，所需的时间较短，且可消除硬化剂相关并发症。

5.手术治疗

外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不改善生存率。对于NVUGIB患者，相关指南建议在第二次内镜止血失败的情况下，首先考虑TAE失败时应手术治疗。Meta分析结果显示经内镜止血失败后复发性NVUGIB的患者，TAE较外科手术可观察到更高的术后再出血率。此外，多学科诊治策略的实施将大大提高诊治效率、减少病死率，这将是今后工作的重点。

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