急性脑梗死静脉溶栓治疗的科普知识

急性脑梗死静脉溶栓治疗的科普知识

余顺水

四川省眉山市仁寿县人民医院神经外科 四川眉山 620500

急性脑梗塞是指由脑供血突然中断引起的脑组织坏死。它通常由动脉供血的动脉粥样硬化和血栓形成引起，这些动脉缩小甚至闭塞管腔，导致局灶性急性脑缺血。在神经病学的临床科室，脑血管疾病是最常见的，也是危害人们健康的主要杀手。脑梗塞可在任何年龄发生，50-70岁年龄组的大多数患者在临床上较为多见，但近年来发病率逐渐变小。大多数急性脑梗塞发病迅速，无明显前驱症状，主要表现为突然意识丧失或意识模糊，肢体偏瘫，失语等，大面积脑栓塞可引起严重脑水肿，颅内压增高，最严重可引起脑瘫和昏迷，死亡和后遗症的发生率极高。脑梗塞治疗是与时间赛跑。从开始到溶栓开始的患者的“时间窗”原则上不应超过4.5小时。在这段时间，急性突发性脑梗塞不能用“静脉溶栓”治疗。临床上，由于各种因素的延误，相当多的患者失去了最佳治疗时间，导致患者残疾，甚至是死亡。目前，认为应该用动静脉溶栓积极治疗脑梗塞的早期阶段（在发病后4.5小时内提到）。对于患者及其家属，在症状出现后，需要尽快去溶栓治疗的医院。患者及其家属认识到溶栓的重要性，并积极配合医生进行溶栓治疗，以节省时间。静脉溶栓治疗作为急性脑梗死的重要治疗方法，需要我们大家对其有一定的了解，以更好的配合医生治疗，下面我们就来一起来看看关于静脉溶栓治疗的科普知识：

1、目前用于静脉溶栓的药物有哪些？

（1）阿替普酶：即重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，简称rt-PA，是目前国内外唯一被证明可改善脑组织缺血再灌注的药物，最早用于发病3小时内的急性脑梗死患者，现已被批准用于发病4.5小时内脑梗死患者溶栓治疗。

（2）尿激酶：是我国自主研发的溶栓药物，初步研究显示对发病6 h内的急性脑梗死安全有效，但仍有待进一步的研究。

（3）替奈普酶：被批准用于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，其安全性和有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。

2、西药溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。

剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大，溶栓治疗最灾难性的并发症是颅内出血。

临床试验结果提示给予溶栓治疗的肺栓塞病人颅内出血发生率可高达3％。最常见的出血多发生于侵入性操作例如肺动脉造影或动脉穿刺部位。危及生命的腹膜后出血一般是由高于腹股沟韧带血管穿刺所致。当准备给予溶栓治疗和正在溶栓治疗时应尽量减少侵入性操作。因此，当有出血表现时应停用溶栓治疗，必要时需输注新鲜血浆以补充凝血因子。

3、静脉溶栓治疗有哪些注意事项

（1）控制高血压（最重要的措施），血压控制在140/90mmHg以下。

（2）治疗血脂异常：对于动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平将至1.8mmol/L以下。

（3）治疗糖尿病：糖尿病可增加脑卒中的再发风险，合并糖尿病者，空腹血糖应控制在7.0mmol/L以下，餐后血糖应控制在10mmol/L以下，另外注意合理饮食，适当进行体育锻炼。

（4）治疗心脏病：如房颤，是心源性脑栓塞中最常见的一种原因。如心梗、瓣膜性心脏病、心肌病（扩张性和限制性心肌病）、卵圆孔未闭。

（5）控制体重（肥胖可增加患心脑血管疾病的风险）。

（6）戒烟限酒（不建议非饮酒者采用少量饮酒的方法来预防卒中再发，一般男性每日饮酒的酒精量不应超过25克，女性减半）

（7）治疗高同型半胱氨酸血症（叶酸片、维生素B6及B12片）。

（8）治疗高凝状态：与遗传有关的高凝状态包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶缺乏等（考虑长期抗凝治疗），非遗传性高凝状态中抗磷脂抗体阳性与缺血性脑卒中相对关系密切（根据情况抗凝治疗或抗血小板治疗）。

4、静脉溶栓再通率是多少呢

基底动脉再通率30%左右，劲动脉末端病变再通率6%左右，劲总动脉病变再通率27%左右。溶栓再通率无法达到100%通常是由于：

（1）血栓形成时间过长，超过4小时以后时间越长血栓越难溶解；

（2）深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位；

（3）一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。

5、溶栓之后症状一定就能缓解？

发病时间窗大于4.5小时或6小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，我们称这个叫无效再通。

对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这时血管再通，临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。

6、溶栓再通后为什么会再次梗塞

部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞10~20%的情况，这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动，可能会在远端发生闭塞。另一方面，溶栓这一操作激活了血小板，使得高凝状态出现。另外，原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。