保护性约束临床路径单在脑卒中危重患者的应用

保护性约束临床路径单在脑卒中危重患者的应用

蒋小娟,徐丽丽

南通市中医院 226001

摘 要   目的: 脑卒中危重病人采用保护性约束临床路径单疗效分析。方法: 随机平均划分纳入研究的脑卒中危重病人(80例)成对照组和观察组，观察组和对照组样本护理方案分别为保护性约束临床路径单、常规约束护理方案，对观察组和对照组样本病例约束时间、皮肤损伤（压力性）发生比例、非计划拔管率、满意度展开对比分析。结果:对照组约束时间明显超过观察组，对照组皮肤损伤（压力性）发生比例、非计划拔管率明显超过观察组，对照组满意度明显低于观察组，比较指标组间差异显著，均有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。结论: 脑卒中病人约束质量在保护性约束临床路径单方案实施条件下改善效果明显，约束副作用明显减少，病人及其家人护理满意度更高。

关键词  脑卒中; 危重患者; 保护性约束; 临床路径单; 不良事件

因缺血、出血等血管性病因导致局灶性或急性脑功能障碍连续时间大于1天的脑梗死、脑出血等急性脑血管病，即本文探讨的脑中风或脑卒中。脑卒中是比较常见的一种神经系统疾病, 位居急诊危重患者的前3位, 基本特征就是临床三高（指发病率、致残率、死亡率）, 给患者的生命安全带来严重威胁，家庭带来沉重负担[[1]]。脑卒中患者出现躁动是临床常见症状, 躁动的主要原因是脑出血、脑积水、颅内占位性病变等引起的颅内压增高, 意识障碍、水电解质紊乱、脑细胞供氧不足、身上各种管路束缚等造成的不适等[[2]]，由于认知功能降低，自我管理能力明显缺失，临床治疗与护理依从性差，一些病人必需采用约束护理方案[[3]]。基于特定的约束手段、器械控制病人身体，以此将意外事件（躁动引发）的发生机率有效降低的行为就是保护性约束，病人身心有可能因约束失当而受到副面干扰[[4]]。临床路径本身属于某种特定的临床医疗管理手段（基于循证医学），其本身既是工作程序，又是评价标准，可以将医疗行为更加规范化，有利于提高医疗质量、减少医患纠纷[[5]]。脑卒中危重病人采用保护性约束护理（基于临床路径）方案时，护理效果通常比较理想，以下即为笔者的实践经验报告。

１．１ 临床资料 选取我科同期收治的80例脑卒中危重患者

作为研究对象 纳入标 准：①符合脑卒中诊断标 准，经 ＣＴ 或 ＭＲＩ检查确诊者；②住院卧床时间＞１0ｄ者；③格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）评分为９～１４分；④护理目标已全部告知病人家人，均自愿参与实验，知情同意书全部由病人家属签署完毕。

排除标准：

①器官功能（肾脏、肝脏、心脏等）严重不全；

②入院时即存在误吸、压力性损伤等症状者；

③病情反复太过频繁；

④严重胃肠功能障碍者。

将80例纳入研究样本基于随机数字表法平均划分成对照组和观察组。观察组男25 例、女15例，年 龄 40～65（52．54±6.67）岁；体重53～75（60.12±10.33）ｋｇ；脑卒中类型：缺血性30例，出血性10例。对照组男22例、女18例，年 龄41-67（50.25±5.98）岁；体 重 56～75（61.33±9.65）ｋｇ；脑卒中类型：缺血性25例，出血性15例。一般资料（年龄、性别、体重、卒中类型等）比较，组间区别不明显，Ｐ＞0.05。院伦理委员会审核了本次实验研究方案，支持本次实验分析。

1． 2 方法

1． 2． 1 对照组 实施行常规约束管理。将危重患者格拉斯评分低于15分者或者躁动患者列为重点交接对象，各班次评估患者意识、躁动情况，并按时巡查，躁动一旦加重应迅速上报，原因查找同步展开，同时遵医嘱行予患者约束; 并注意患者安全防护，避免患者接触有棱角物品或刀、剪等尖锐利器，注意床栏的正确使用。

1． 2． 2 观察组

本组护理方案为保护性约束临床路径。①保护性约束临床路径制定: 由科内高年资护士、科护士长、内科总护士长及护理专家组建保护性约束临床路径小组，通过病例、教学、文献回顾、专项讨论，并结合脑卒中躁动患者特点、临床护理需求及约束管理需求等，初步制定临床路径方案，选取10 例患者进行预实验，结合实践情况调整内容，制定最终方案。②临床路径实施: 制定临床路径后对科室各层级护理人员进行培训，使其了解约束临床路径目的及意义，掌握具体内容及相关约束方法；由包括科室护士长、责任组长等4名护理人员成立科内约束路径质控小组，对路径实施进行指导、督促、评价。③临床路径具体内容: a.约束前期: 评估患者生命体征、意识、精神状态、管道、肌力等病情，划分病人躁动程度等级，Ⅰ～Ⅳ级分别为没有约束器械使用需要、肢体有约束带（保护性）约束需要、需采用保护性约束带约束四肢和胸带( 宽床单) 约束身体、需采用约束手套和约束带及胸带同时进行约束。b. 约束开始期: 在非紧急状况下予以预防性约束时，按以下步骤实施约束，患者评估→家属知情同意→上报开约束医嘱→根据患者具体情况为其选择合适的约束部位(包含腰部、腕部、肩部、踝部等)，选择合适的约束用物如肩部约束带、新式约束衣、保护手套、约束背心等→约束患者→按要求护理记录→巡视并动态记录；紧急状况下保护性约束步骤如下: 紧急约束→告知家属获得知情同意→补开医嘱→填写记录→巡视并动态记录。c．约束维持期: 对家属做好约束健康教育，取得理解、认可、支持，同时要将有关注意的内容告知病人家人，避免家属随意松解约束等; 每 30 min 评估患者意识、躁动程度、约束带有无脱落及松紧程度、肢体末梢循环、皮肤状况、管道有无受压或脱落、有无排泄、体位变化需求； 巡视记录单每小时填写一次，病人体位变换频率为1次/2小时，予以松解，并关注约束并发症发生情况; 每班次做好约束交接，包括病情、约束方式、约束效果、约束处循环及皮肤、管道情况；完善相关护理记录，包括基础病情、躁动程度、约束工具、约束部位、松紧程度、体位变化、肢体循环、皮肤完整性、饮食、排泄、睡眠状况等

[[6]]。d．约束结束期:根据患者病情、躁动评估结果，一旦病人病情稳定,对可解除约束者进行上报，遵医嘱尽早解除约束，解除保护性约束后,护理人员还需及时对患者约束肢体血液循环情况进行评估,若患者约束部位出现挫伤需及时给予处理[[7]]，妥善处理约束用具，记录解除约束原因及时间，完善其他评估内容及护理记录。

1．2观察指标 

1.  2.  1 约束时间 观察两组患者的约束使用时间并记录，约束时间为约束开始时间到约束结束时间。多个部位同时约束只记录一次，分次使用约束时间要累积计算。

1.  2.  2 非计划拔管率：指临床操作失当导致或患者非计划时间内管道意外脱出。非计划拔管率=非计划拔管人数/病区管道总人数*100%。

1.  2.  3 皮肤压力性损伤发生率：包括因约束引起的皮肤肿胀、破溃、疼痛，因约束至活动受限引起皮肤瘀血、破溃等。

1. 2.  4 满意度

调查工具为调查问卷（自制）。调查目的：

病人和家属对护理工作满意度测评，测试内容涵盖保护性操作、护理、巡视、护理引导宣教等。

问卷发放场景：家人在场，意识清楚，病情稳定，约束解除，有调查依从性。而且需要当场发放、填写问卷，当场回收问卷。

１．3 统计学方法

统计数据处理工具为ＳＰＳＳ22.0，χ２检验和ｔ检验计数资料与计量资料，有统计学意义用Ｐ＜0.05表示。

2.  结果

所有样本病例皮肤损伤（压力性）发生率、意外拔管率、约束时间这三个指标，观察组均小于对照组，组间存在明显区别，P<0.05；病人满意度指标，对照组低于观察组，具有统计学意义(P<0.05)。表如下：

3.  讨论

脑卒中患者因颅内压增高、呼吸道不畅、循环灌注不足等原因，极易发生躁动，从此类病人护理方案的种类来看，保护性约束方案应用极为普遍。这种护理方案本身敏感而特殊，也存在一定风险，但当前国内对保护性约束缺乏相关标准及流程，实际实施过程中存在无医嘱约束、过度约束、未取得知情同意、约束记录不健全、约束护理不规范、约束并发症等诸多问题，有时不仅没达到保护性约束目的， 甚至引发医患矛盾，有必要对临床实践中该方案的具体使用进行进一步规范。制定保护性约束临床路径，可以使保护性约束实施前评估、实施流程、约束操作、约束期间护理重点、约束记录等一系列内容更加规范化、详细化，让保护性约束实施有充分临床依据以及合理化实施过程。本次实验表明，对照组约束时间明显超过观察组，对照组皮肤损伤（压力性）发生比例、非计划拔管率明显超过观察组，对照组满意度明显低于观察组，比较指标组间差异显著，均有统计学意义( P＜0.05)。就此证实：这种护理方案能将皮肤损伤、意外拔管等副作用（约束或躁动导致）减少，增强了患者安全性，这与患者约束质量提高直接相关。本研究发现，对照组家人满意度显著低于观察组，差异有统计学意义 ( P＜0.05) ，说明保护性约束临床路径护理能提高患者家属满意度，可能因为在保护性约束路径中重视患者家属的知情权及健康教育[[8]]，让家属更加理解及配合患者保护性约束实施，进而更加认可护理人员的服务态度、护理质量等，故满意度得到提高。 综上所述，脑卒中危重病人采用保护性约束临床路径护理方案后，约束不良事件会因此而减少，约束时间也会就此缩短，病人家人的护理满意度高，具有理想的普及应用前景。

[[1]]樊巍. 危重脑卒中患者的急诊流行病学分析及其干预措施探讨[J]. 临床急诊杂志,2017,11:854-856.

[[2]]王伟,崔丽花,姜莉. 减少脑卒中患者躁动时意外拔鼻饲管的护理体会[J]. 吉林医学,2010,26:4605.

[[3]]黄斌英,黄添容,梁仕凤,曹莉,蒋文中.循证护理在脑卒中患者约束护理管理中的应用[J].当代护士(下旬刊),2020,27(07):71-73.

[[4]]张继云.保护性约束临床路径人性化护理对呼吸内科危重症气管插管患者不良事件发生率的影响[J].河南医学研究,2020,29(13):2497-2498.

[[5]]高班玲,孙碧梅,李俊娥. 临床护理路径在精神科病人保护性约束中的应用[J]. 护理研究,2017,12:1522-1524.

[[6]]赵兰菊,杨红晓,姜燕娟,冯磊,李桂芳.约束缺陷的影响因素与改进对策[J].当代护士(上旬刊),2021,28(01):46-49.

[[7]]刘锦红.女性精神分裂症患者保护性约束中的舒适护理[J].安徽卫生职业技术学院学报,2020,19(05):117-118.

[[8]]叶君荣,李思珏,夏志春,王琛,戴莲娣,肖爱祥,于林.人文关怀在保护性约束护理中的应用进展[J].全科护理,2021,19(05):618-621.