针灸联合早期肺康复在机械通气患者中的研究进展

针灸联合早期肺康复在机械通气患者中的研究进展

徐品贤,黄华田,覃金兰,覃碧琼

广西壮族自治区江滨医院  广西 南宁 530021

【摘要】：机械通气是治疗呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效手段。机械通气是在呼吸机的帮助下维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气患者由于ICU获得性衰弱等原因容易出现呼吸机依赖，造成脱机拔管困难。早期肺康复能促进肺泡打开、利于痰液引流、提高呼吸肌活动度等，促进停机拔管。常用的康复方法有：气道廓清技术、咳嗽、吞咽、呼吸综合训练、局部呼吸训练、深呼吸训练等。而针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段。它是一种“内病外治”的医术。针灸结合早期肺康复在机械通气患者中具有协同促进作用。

【关键词】：针灸；早期肺康复；机械通气；研究进展

前言

机械通气是治疗呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效手段。机械通气是在呼吸机的帮助下维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式[1-2]。机械通气适用于脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭；呼吸肌无力或麻痹状态；胸部外伤或肺部等。机械通气患者由于ICU获得性衰弱等原因容易出现呼吸机依赖，造成脱机拔管困难。早期肺康复能促进肺泡打开、利于痰液引流、提高呼吸肌活动度等，达到改善通气作用，促进停机拔管。而针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段。它是一种“内病外治”的医术。是通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作法，来治疗全身疾病[3-4]。针灸结合早期肺康复在机械通气患者中具有协同促进作用。随着医学的发展，康复已经成为医学中一个重要分支，西方国家的康复医学的发展基本成熟，我国的康复医学起步相对于西方较晚，从而使得人们对康复的认识较少。其实临床上的治疗能挽救危重患者的生命，但患者后期生活质量却得不到改善，所以说患者早期康复很重要[5-6]。不早期介入康复，易导致偏瘫患者的异常运动模式加重，从而影响到患者的生活自理能力，增加家庭负担。康复的目的其实就是最大限度的恢复或改善患者的功能，使其回归家庭，回归社会[7-8]。早期肺康复对机械通气患者有着重要的作用，能促进患者尽快的脱机和拔管、减少ICU的住院时间等。针灸联合早期肺康复能起到更好的协调作用等。

1.早期肺康复

1.1什么是早期肺康复

早期康复是指病人在患病后，当其进入生命体征稳定、神志清楚、各系统症状不再恶化的阶段后24-48小时后即可进行功能的康复干预。临床医学针对的是疾病本身，目的在于祛除病因、逆转病理或病理生理异常[9-10]。而康复医学直接面对的是功能障碍，强调积极主动的功能训练，而且在生理功能无法恢复的情况下，强调采用替代的途径，增强患者的适应能力，并逐渐恢复实际运动能力。早期肺康复主要是通过对周围肌肉力量进行训练改善，从而使得患者提高呼吸肌肉的力量，进一步稳定其肺部状态，控制肺部病征的进一步变化，达到改善肺功能的目的[11-12]。

1.2早期肺康复介入的时机

随着社会的不断发展，医疗技术的不断进步，对于机械通气患者干预的模式越发丰富。据资料显示：将早期肺康复干预模式应用于机械通气患者，该干预模式是安全有效的，但是对于早期肺康复的起始时间没有统一的标准。在临床应用的过程中，通常以患者生命体征稳定，神志清楚、各系统症状不再恶化时介入。具体为：当患者心率＞每分钟40次或＜每分钟120次；收缩压≥90或≤180mmHg，与舒张压≤110mmHg，平均动脉压≥60mmHg或≤100mmHg；呼吸频率≤每分钟35次；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧气浓度≤60%，呼吸末正压≤10cmH2O或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1ug/kg/min时，对患者进行早期康复介入[13-14]。出现特殊情况时，如特殊体质的患者，应根据患者当时的具体身体情况而定。对于生命体征相对稳定的患者，逐步过度为每天进行适当的离床、坐位、站位、躯干控制以及移动、耐力等方面的训练。训练量以及训练内容应根据患者实际情况而定。如：常规机械通气的患者在第1-2天开始进行各项康复治疗，在无禁忌症的情况下，争取在24小时之内循序渐进的实施，使患者由被动运动逐步转换为主动运动，将离床运动制定为最终目标。针灸以及肺康复治疗制定为每天各1次，每次20-30min,常规治疗5天后使患者休息2天。其余时间由相关医护人员根据患者的具体情况，制定相应的活动训练2-3次，每次20-30min。在干预期间需密切注意患者的状况，出现异常及时停止，并采取有效措施予以干预[15-16]。

1.3康复暂停时机

当患者的生命体征出现较为明显的波动，有可能使得患者病情出现进一步加重，危及生命的时候，应暂停康复。同时当患者出现：拒绝进行活动，存在较多的不良预后因素，患者本身在康复过程中出现：胸部闷痛、气急、眩晕、恶心乏力等症状时，或出现骨折等意外情况时，同样应当对其暂停康复操作

[17]。

2.机械通气患者早期康复的意义

对患者采用恰当的机械通气能够显著改善其肺部换气功能，同时能够有效降低患者的心脏负荷，但与此同时机械通气同样会为患者带来相应的不良反应，例如：神经肌肉无力，同时机械通气也是创伤患者死亡的重要危险因素，采用机械通气时间长的患者易出现感染等情况，由于运动减少、糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂等会使得ICU获得性衰弱的发生，进而使得其机械通气时间延长，严重的影响患者生活质量[18]。在董泽华[19]等人的早期康复训练对机械通气患者的影响研究中显示：对30例患者进行早期康复训练，并未产生严重的不良反应，其中只存在1例患者在站立的过程中出现体位性低血压，在采取相应的措施予以干预后，患者症状得到明显改善。同时患者ICU住院时间以及机械通气时间有明显的缩短。因此，可得出结论：对机械通气患者进行早期康复训练是安全有效的，可显著缩短患者的ICU住院时间以及机械通气时间，改善患者的预后。同时有相关研究表明：对机械通气患者进行早期康复，有助于提升患者的吸气肌力量，改善肺部功能，提高脱机成功率，同时能够降低并发症的发生率。研究通过对400例患者进行早期康复干预，研究结果显示：早期肺康复干预后，恰当的运动训练能够帮助患者有效避免肌肉肥大与无力症状的出现，预防关节僵化，缓解机械通气对呼吸肌造成的伤害，增强膈肌力量[20]。

3.早期康复的技术

3.1早期肺康复手段包括：气道廓清技术、咳嗽、吞咽、呼吸综合训练、局部呼吸训练、深呼吸训练、胸部轮廓放松训练以及针灸治疗等。重症患者的康复训练，包括：体位的摆放、床上主动与被动运动的训练；床边训练；四肢关节活动度训练、下肢被动训练；躯干稳定训练；肌肉耐力训练；ADL训练等。活动与运动治疗的原则：简单、安全、有效；注意主动性、舒适性、趣味性，使患者能够积极的配合；过程中应遵循循序渐进的原则，同时做到运动形式的多样化，将适当的力量训练与ADL训练项结合。

3.2气道廓清技术：包括呼吸技术（自主呼吸循环技术、自主引流、舌咽训练）；手动技术（体位引流、叩拍、振动以及压迫）；机械装置（呼气正压、震荡呼气正压、高频胸壁压迫、肺内叩击通气、机械辅助咳嗽）。使痰液松动，有利于痰液清除，保持呼吸道通畅，促进和减少肺炎的发生。

3.3咳嗽、吞咽、呼吸综合训练：降低感染的发生。呼吸再训练：通过呼吸模式纠正以及呼吸肌训练，重建正常的呼吸模式，增强其呼吸肌功能，从而改善肺部通气情况，降低呼吸困难的症状，提升肺部功能。

3.4局部呼吸训练：避免患者某些区域出现换气不足，对肺部特定的区域进行扩张训练。抗阻呼吸训练：根据患者情况在呼吸时适当的增加阻力，包括缩唇呼吸，发音联系、唱歌等。腹式呼吸训练：将手掌放置于膈肌体表投影位置，利用感觉以及主动提示，感知呼吸的节奏。

3.5深呼吸训练：经鼻部深吸气，屏气3-6秒，通过嘴部呼气，从而增加肺容量，使得胸部得到充分扩张。

3.6胸部轮廓放松训练：伸展胸大肌、活动胸廓以及肌肉；特定运动：活动单侧胸壁、上胸部以及肩部等。目的为提升患者胸廓皮肤、肌肉伸展性、降低痉挛，维持胸廓的活动性、柔和性，同时缓解肌肉紧张，降低疼痛感。

3.7呼吸肌训练处方：训练强度：最大吸气压或最大呼气压的30%-60%之间，于每个周期递增，呼气肌更低。训练时间：根据患者时机情况而定；训练频率：每天1-2组，训练时长为20-30min，每周3-5次，避免出现过度疲劳等现象。

3.8肺康复针灸治疗：交叉电项针：促进咳嗽反射重塑和呼吸功能的恢复。头针+体针：补肺健脾，化痰醒脑开窍，调节脏腑，经络气血运行。取患者少商穴、商阳穴，进行左右交替的点刺放血，每2日1次取患者定喘穴、膻中穴、太渊穴、气海穴、进行针刺。每日1次实际情况根据患者具体身体状况而定。

4.如何落实早期康复

4.1提高相关医护人员的培训与管理

成立专业的康复团队，团队由：ICU专科医生、物理治疗师、心肺康复治疗师、护士、营养师等相关成员构成，选取经验丰富的人员担任团队队长，参与护理前集中对小组内的人员进行培训、完善康复措施，规范康复流程，深入优化团队内成员的技术水平与综合素质，整体提升康复小组的质量。在培训过程中，讲解早期肺康复的相关知识以及其具有的深远意义，使其充分认识到早期肺康复的重要性，全面提升相关医护人员的责任感，为其建立良好的心态，保证其具有积极的态度，主动投身于早期肺康复的工作之中。督促各科室、学科之间的沟通与交流，形成良好的合作模式，通力合作，不断根据患者状况而优化相应的康复措施，过程中，以患者状况以及早期肺康复训练为主导，加强对于患者康复训练的监督与督促，尽快帮助患者养成良好的训练习惯。同时加强对于相关医护人员的监督，确保每个训练内容必须按照计划落实到位，保障患者早期肺康复干预的质量。

4.2帮助患者建立积极的心态

一般情况下，机械通气患者的病情都较为严重，由于疾病长时间为其带来的困扰，使其生活质量不断下降，其内心通常会出现消极、失望甚至抑郁的负面情绪。在对患者进行干预的过程中，不能只是单纯的为其制定康复计划或督促其配合训练，同时应当予以其适当的心理引导，通过心理引导使其感受到相关医护人员对其的关怀，进一步消除其内心的负面心理因素。使其真正明白配合康复训练的意义。同时可与患者家属进行沟通，在整个康复过程中，恰当的予以患者鼓励，协助医护人员为其建立正确的心态，从而提升其恢复质量以及效率。

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该课题为广西壮族自治区中医药局自筹经费科研课题，合同编号：GZZC2019116