应用Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的临床疗效评价

应用Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的临床疗效评价

张佩光

内蒙古包钢医院 014010

摘要：[目的]研究Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效。 [方法]回顾性分析2019年1月至2021年1月收治的3例慢性跟骨骨髓炎患者，男2例，女1例，年龄29〜43岁，平均年龄31岁。其均为外伤引起，车祸伤、高处坠落伤、锐器伤各1例。术前AOFAS在25-57分，平均35分。所有患者均经过Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣分两个阶段进行治疗：第一个阶段是彻底清洁伤口、骨水泥占位；第二个阶段则手术中皮瓣设计，去除内部固定材料，填充高剂量万古霉素的PMMA骨水泥重塑骨缺损，在第二阶段为手术后3个月，切开诱导膜，去除骨水泥，将自体lium缝到诱导膜的腔中，皮瓣及肌瓣切取，伤口无张力地闭合，分层封闭。记录术后并发症、愈合状况和功能恢复情况。 ［结果］对患者术后进行了随访。没有切口感染复发、骨髓炎复发、供体并发症以及术后反复骨折的迹象，均逐渐愈合。所有患者自由行走，AOFAS 69–86分，平均80.5分。 ［结论］ Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的临床疗效良好，在修复骨缺损与肌肉损伤上的改善效果好，患者满意度高，但手术较复杂。

关键词：临床疗效；Masquelet 技术，腓肠神经营养皮瓣，慢性跟骨骨髓炎

创伤引起的骨髓炎是骨科医生在临床实践中经常面临的复杂问题。常见的传统治疗方法包括定期伤口敷料，伤口清洁，冲洗和抗生素治疗。这些传统疗法通常周期长，反复感染且几乎没有治疗益处[1]。 Masquelet技术的第一阶段使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥形成膜状结构，第二步去除骨水泥换用自体松质骨。它可以用于急诊手术，对患者伤害较小。在几乎所有国家/地区，它已被广泛用于临床骨零件缺损，取得了良好的效果[2]。同时，表明骨水泥中包含的高剂量万古霉素比通常剂量的万古霉素对骨骼具有更好的控制骨髓炎的炎症的作用。报告如下所示。

1资料和方法

1.1一般材料

本组病例收集于2019年1月至2021年1月收治的3例慢性跟骨骨髓炎患者，男2例，女1例，年龄29〜43岁，平均年龄31岁。其均为外伤引起，车祸伤、高处坠落伤、锐器伤各1例。术前AOFAS评分范围为25至57分，平均35分。患者的跟骨有开放性骨折或跟骨有闭合性骨折。切开复位术、内固定术或植骨术会导致切口感染，皮肤坏死和脚跟骨暴露，最终导致跟骨骨髓炎，并且伤口长时间无法愈合。病程分别为1个月、2.5个月和6个月。取伤口分泌物进行培养，患者金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌培养阳性。患处皮肤和软组织有4.2cm x 3.1cm〜7.2cm x 5.0cm的缺损，脚后跟骨缺损面积为3.0cm x 3.0cm-5.0cm x 4.1cm，缺损深度为3.0〜4.1cm。

1.2手术方法

1.2.1第 1 阶段：手术

皮瓣设计：术前使用多普勒超声血流传感器将腓总动脉穿孔分支的最低部分定位在后外侧踝。这用作皮瓣的枢轴点，通常在脚踝上方4-6厘米。以胭窝中点至外侧踝中点为皮瓣中心线，在胭窝下方延伸，并到达穿孔的动脉。岛状皮瓣根据伤口的大小和形状进行设计。

彻底清创（二次手术者，移除内部固定材料）：二次手术者，首先去除患者的内固定材料，并彻底清洗坏死骨组织和炎症组织，至有新鲜的骨组织。手术期间，取坏死骨头和炎性组织做微生物、生化检查。并在手术开口及患处用过氧化氢，碘伏和生理盐水反复冲洗。

骨水泥占位：对患肢应用止血带，对计划手术区域进行消毒，并放置无菌床单。根据术前的磁共振成像，定位病灶并选择合适的方法。取5克万古霉素（10支）并将其与40克骨水泥均匀混合。取出由适合于病变大小的骨水泥粉配置为骨水泥，并将其放置在骨缺损中。注意估计的骨水泥大小，避免骨水泥切口闭合困难。缓慢将冰冷的盐水倒入伤口，以防止骨水泥散发热量并引起组织烧伤。铺设引流管，无张力缝合。

1.2.2第 2 阶段：术后 3 个月

清创：在手术期间，利用X线或窦腔造影，去除病变组织，并做好相应的清创和局部消毒。

骨水泥取出及松质骨安装：切割诱导膜，去除骨水泥，以自体骨在腔隙中进行填充。具体过程：自体松质骨切成块以覆盖使用。在最初的手术切口期间，骨水泥被暴露并被小心地去除。可以看出骨水泥表面的白膜结构，该结构应尽可能少地暴露，在假膜腔中植入松质骨。

皮瓣及肌瓣切取：接着将穿孔器定位在皮瓣的远端枢轴点处，做好设计调整。以逆行方式进行切口，并在皮瓣顶部进行横向切口，暴露区域的静脉、神经，然后逆行抬高皮瓣和神经血管筋膜蒂，避免切入路径上牵扯过多重要组织。皮瓣在腿的顶部宽而在底部窄。枢轴点的宽度通常为2到3厘米。从腓骨肌的起点切下，然后使其靠近腓骨肌的表面，以在远端将其急剧分开，进行肌皮瓣的填充，并且皮肤瓣和肌肉瓣通过开放的根管转移至受体部位。做好引流管放置后，直接缝合供体皮瓣区域并缝合2例，有1例在同侧大腿上有中等厚度的皮肤移植物。手术前1天，应在手术后10-14天内根据培养物和药敏试验结果静脉注射敏感抗生素，应注意不要对皮瓣蒂施加压力，以免皮瓣坏死。

1.3术后处理

在第一阶段之后，根据术中药物采样的结果选择敏感的抗生素，并进行约2周的治疗。根据引流情况，将引流伤口放置5-7天。进行X射线检查。手术后的第一天。术后第3天和第7天进行血液检查、肝肾功能、C反应蛋白和红细胞沉降率的检查。实验室检查结果表明，有2例患者的感染控制良好。

在接下来的2周中，伤口愈合良好，按时去除了缝线。第二步后，使患者继续输入2日的广谱抗生素。并在术后第一天、第三月、第六月进行X线检查。期间避免过分劳累，做好营养补充。

1.4术后随访

第二阶段术后1、2、3、6、9和12个月重新检查X射线，根据愈伤组织的形成，指导患者进行功能锻炼，并确定锻炼的时间和强度。并根据AOFAS评分系统进行功能评估。

2结果

3例患者的随访发现。没有切口感染的复发，没有骨髓炎复发的迹象，没有来自供体的并发症，也没有术后骨折的迹象。病人满意度是好的。其中1例有过钛板内固定的患者反映走路疼痛，重新检查X射线显示距下关节有创伤性关节炎，认为其是疼痛的原因。

3讨论

3.1联合治疗的背景

尽管腓肠神经营养皮瓣方法在临床实践中取得了一些成果，但是它有其局限性，例如局部肌瓣数量不能填补较大的缺损。游离的皮瓣很难操作，需要训练有素的人员。专用设备和手术时间均较长，难以在基层进行，因此，这些方法在临床上受到局限，尤其是伤口治疗后的足跟骨缺损较大而较深时。因此，本研究拟将该方法与Masquelet技术联合使用，从而在治疗患者患处深部肌肉的同时，对骨骼缺损进行一定的治疗，从而为损伤更严重的骨髓炎患者提供治疗路径参考[3]。

3.2本方法的治疗效果

腓骨短肌为节段性血管供血，在踝关节上方3至5厘米处仍存在大量穿孔血流。这是切除腓骨短肌逆行皮瓣的解剖基础。本组3例患者病情累计深部骨组织及肌肉组织，骨缺损更深，跟骨骨髓炎很有可能发生。本研究通过Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗，选择对血管、神经干扰小的置入路径进行皮瓣肌肉修复，并利用骨水泥创造腔隙的能力，及自体松质骨移植，能够在较大修复功能下，避免患者肢体的循环不畅。将肌皮瓣移植到受体区域后，由于神经支配力的丧失，肌肉逐渐萎缩或纤维化。如果脚后跟骨中有更多的缺损，则可能需要在后期进行植骨以改善脚的功能[4]。

4.3基于抗感染目标的抗生素使用

骨髓炎一旦发展，就需要使用抗生素，但若不进行手术，骨髓炎几乎不可能完全解决。对于某些骨髓炎，手术治疗的原则保持不变，受感染影响的骨组织及周围的炎性组织必须完全去除[5]。治疗需要权衡取舍尽可能多的骨骼以控制感染与保留尽可能多的骨骼以最大化骨骼量之间的平衡。保守的伤口敷料将在很大程度上导致骨髓炎的复发，很难再次清洗并插入骨水泥。例如，在跟骨骨髓炎的清创过程中，可能发现跟骨中的大部分骨头都是松质的，而小梁是稀疏的。因此需要做好组织灭菌，以免其感染再次发生骨髓炎。

4.4本研究的不足之处

这项研究的主要缺点是病例数少，随访时间相对较短以及缺乏有效的控制措施。但是，该研究中有2例患者在脚跟移植后实现了骨愈合，表明Masquelet技术可以有效治疗慢性足跟骨髓炎手术后的骨缺损。它操作简便，并发症少，为该技术的未来临床应用提供了理论基础。但是，诸如“何时是进行第二阶段骨移植的最佳时间”、“在第二阶段进行骨移植的同时进行腓肠神经营养皮瓣治疗的二次损伤如何”和“哪种骨移植材料最适合使用”之类的许多问题需要更多的报告和进一步的研究，包括大样本和较长的随访时间[6-7]。

本研究为了治疗那些慢性跟骨骨髓炎更严重，骨组织缺损范围更大的患者，提出了Masquelet技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗的研究，通过实际操作及术后调查，发现慢性跟骨骨髓炎的临床疗效良好，在修复骨缺损与肌肉损伤上的改善效果好，患者满意度高，但手术较复杂，也有更大的感染风险。因此，该联合治疗方法仍值得相关研究者去不断完善和优化。

参考文献

[1]许灿宏,孟林,董盼锋,占华松,宋世雷.Masquelet技术治疗感染性骨不连疗效的Meta分析[J].中国组织工程研究,2021,25(15):2445-2452.

[2]杜元良,肖天洁,耿艳侠.封闭负压引流联合Masquelet技术治疗创伤性胫骨骨髓炎的临床疗效研究[J].河北医学,2020,26(07):1205-1209.

[3]李树源,周琦石,黄学员,陈超,陈家齐,周宏亮,杨佳宝.带蒂腓肠神经营养皮瓣联合诱导膜技术治疗跟骨骨髓炎的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(04):354-357.

[4]Mata-Ribeiro Luís,Casal Diogo,Ferreira João Amaral,Costa Daniel Sá,Lacerda João. The use of free fibula-flexor hallucis longus osteomuscular flap for calcaneal reconstruction after partial calcanectomy for the chronic osteomyelitis: A case report.[J]. International journal of surgery case reports,2019,65.

[5]王永富,吴为宾,袁琛欧.Masquelet技术治疗骨髓炎骨缺损5例体会[J].实用医技杂志,2018,25(04):426-427.

[6]郝光亮,张强,谷铭勇,张贵春,张永先,曹学成,蔡锦方.抗生素骨水泥填塞联合腓肠神经皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效观察[J].临床外科杂志,2018,26(08):631-633.

[7]刘继权,刘玙平,王玉辉,卢博.中西医结合治疗创伤性慢性跟骨骨髓炎的临床观察[J].光明中医,2018,33(11):1625-1627.

作者简介：张佩光 1985.12 男 内蒙古 汉族 硕士研究生 主治医师 内蒙古包钢医院 研究方向:手外科，足踝外科