下肢深静脉血栓形成28例治疗体会

下肢深静脉血栓形成 28例治疗体会

董新发

满洲里市扎赉诺尔区人民医院 内蒙古满洲里市 021410

【摘要】 目的 探讨下肢深静脉血栓形成的病因、诊断、治疗方法、经验及并发症的情况。方法 对我院2019年10月至2021年10月二年期间，所治疗的下肢深静脉血栓形成疾病进行分析：全组28例患者，30条肢体，通过彩色多普勒检查，明确下肢深静脉血栓形成情况及病变范围，均给予药物抗凝、溶栓、祛聚治疗。结果 两周后30条肢体，肿胀消失，各关节活动均正常，效果良好。 结论下肢深静脉血栓形成疾病，应用药物抗凝、溶栓、祛聚治疗，效果良好。

【关键词】 静脉血栓 溶栓 抗凝 祛聚

一、临床资料：全组28例男性17例，女性11例，就诊年龄51岁－78岁，平均年龄64.5岁。其中左下肢发病21例，右下肢发病7例，其中双下肢发病2例，小腿发病7例。病史中有可能致病原因18例（64.2%)以长期卧床、手术、骨折、肿瘤等为主。无明显致病原因10例（35.8%).发病至就诊时间2-5天。临床分型：中央型5例，混合型18例，周围型7例。全组病人均有患肢肿胀、胀痛感，部分病例有腰酸、腹股沟区疼痛等表现。全部病人均做彩色多普勒超声检查诊断。患肢周径：膝上15cm处，增粗3-9. 5,平均6.25cm;膝下15cm处，增粗4-9. 5cm,平均6.75cm。

二、结果：本组药物治疗30例，治疗二周后，患肢周径膝上15cm处，增粗3-9. 5,平均6.25cm;膝下15cm处，增粗4-9. 5cm,平均6.75cm。一个月时行彩色多普勒超声检查提示：有7例肢体出现轻度反流，深静脉不通者达77%，六个月时行彩色多普勒超声检查提示：有15例肢体发现中度反流，深静脉部分再通率达50%，12个月时行彩色多普勒超声检查提示：23例肢体出现严重反流，深静脉部分再通率为76%。

三. 讨论：下肢深静脉血栓形成的治疗目的，主要是防止血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生；减轻患肢肿胀和疼痛，有利于防止静脉性溃疡的发生。大多数患者发展成为深静脉血栓形成后遗综合征。目前对DVT的药物治疗包括溶栓、抗凝和祛聚三部分。

1、药物治疗

1.1、抗凝治疗

1.1.1、 肝素治疗：肝素是临床预防静脉血栓最常用的传统抗凝药物，可静滴及皮下注射，在血管外科手术中发挥着巨大的作用。肝素治疗过程要注意出血、血小板减少、过敏等并发症。肝素的超声雾化吸入法是近年来发现的新的给药途径，吸入的肝素被肺的巨噬细胞吸收后，缓慢释放，进入血液，抗凝有效率达90%以上，而且一次给药后作用时间较长。虽然肝素在血栓预防中的作用已经在世界范围内等到认可，但由于对护理的较高要求、病人的不适感、术后容易出现刀口血肿及费用相对较高等原因，并不广泛适用于外科的血栓预防。近年来小分子肝素的问世，明显减少了出血的发生率，从而提高了肝素在临床使用上的安全性。

1.1.2 、低分子肝素治疗:是普通肝素以酶解方法裂解产生的一些分子量在3000-7000IU的组分，抗凝血因子Xa的功能很强，可以防止血栓形成，很少增加出血倾向。皮下注射生物有效率为90%,抗Xa作用可持续24小时。

1.1.3、华发林治疗：由于华发林在肝内竞争性抑制维生素K依赖性凝血因子的生成，继而抑制凝血过程。华发林的维持量以PT时间延长1. 5倍左右为宜，目前大多使用国际正常化比值（INR),保持INR2. 0－3. 0,须注意的是在华发林治疗满意的PT时间段的患者仍然有4%的出血并发症。华法令化学结构与维生素K极相似，从而抑制维生素K环氧化物还原酶，使凝血酶原时间延长，从而产生抗凝效应，为临床常用的口服抗凝剂。

1.2、抗血小板聚集（祛聚）治疗：肠溶阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐和丹参等是常用药物。肠溶阿斯匹林及双嘧达莫对静脉血栓形成的预防效果相对较弱，但鉴于其安全、便利、廉价等特点，在临床上应用比较广泛。低分子右旋糖酐具有显著的扩充血容量作用，还可通过增加红细胞和血小板表面的负电荷，来抑制其聚集作用，从而降低血液粘度，产生抗栓作用。但偶有过敏反应者，心、肾功能不全者存在禁忌，使用时需注意。

1.3、静脉溶栓治疗：溶栓治疗的关键是早期完全溶解血栓以期恢复血流通畅和保持正常的静脉瓣膜功能。3天之内（特别是24小时之内）的新鲜和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应症。超过5天则疗效较差。溶栓药物中个人体会是尿激酶和巴曲酶联合用药效果更理想。给药途径主要是通过外周静脉。溶栓期间要监测PT、APTT、TT、FRB、血小板水平。并发症主要是出血和药物过敏，DVT出血并发症发生率是0-17%。虽然抗凝剂可有效预防血栓，但也存在导致出血和伤口血肿的危险。而采用肢体加压等非药物预防措施却不会导致这些并发症。

2、非药物预防：抬高下肢是预防下肢静脉血栓形成的最简便方法，可防止血液瘀滞，促进静脉血液的回流。关于患肢抬高，我们主张将患肢抬高15°~30°,同时采用软垫或枕头垫于患肢腘窝及小腿处，整个肢体均匀贴附于垫着物，而足踝部可以自然下垂。这样既可以使患者感到舒适，又可以促进血液回流。长期卧床或术后病人容易发生下肢深静脉血栓形成，为了促进肢体静脉血液的回流，除要求病人抬高下肢以外，还应嘱病人进行足背屈运动，使小腿肌肉收缩，减轻下肢静脉血的瘀滞。或使小腿肌肉被动运动，以促进下肢静脉血回流，对预防下肢深静脉血栓形成有积极可靠的作用。我们根据四肢血管疾病的特点，提出了“动脉静”、“静脉动”的活动原则，其中的“静脉动”就是指对静脉回流障碍的患者要适当地做一些运动，可以通过小腿肌肉的收缩，促进静脉血液的回流。

弹力绷带：即加压浅静脉，使血液更多地分流至深静脉回流和减少下肢静脉系统整体血流量。弹力绷带可压迫下肢静脉，防止静脉血流瘀滞。但要求缠绑必须均匀，并要求具有梯度压力差，从而给操作带来一定的难度。另外应用弹力绷带未必能持续增加下肢静脉血的回流，若缠绑方法不当，反而可加重静脉血液的瘀滞。

梯度加压弹力袜:是预防下肢深静脉血栓最简便和行之有效的方法之一。研究显示，用弹力袜加压3小时后，股静脉血流速度增加，并能持续到去除弹力袜后30分钟，并且该加压措施能减少呼吸动作的波动影响，保持更稳定的血流。要求：①应尽可能延伸至膝关节以上；②因弹力袜边缘经常会翻卷下来，从而产生捆扎作用，应予注意：③弹力袜并非压力越大越好，超过15mmHg的压力不仅不必要，并由于导致肢体缺血，可给病人带来不适感。包括肢体发凉、小腿疼痛、脚趾感觉迟钝、麻木等。禁忌证：①腿部缺血性血管疾病。②腿部溃疡、局部炎症反应或创伤。③由心衰导致水肿的病人。

间断充气加压泵：对血栓的预防作用包括，增加博动性血流速度，以减轻静脉血液瘀滞和减轻高凝状态。因此较之梯度加压弹力袜仅通过增加血液轴向流速而减轻静脉血液瘀滞对预防静脉血栓效果要好。我们主张在较大手术过程中以及骨折术后等较长时间卧床时，采用双下肢的间断充气加压预防静脉血栓。

但对于左下肢深静脉血栓形成的病例，因血栓极易脱落，及髂股静脉血栓形成的病例，血栓位置高，血凝块较大，血栓更易脱落，故应积极放置下腔静脉滤器防止肺栓塞发生。小腿肌肉静脉丛血栓脱落时的血栓块小，因此不会导致大片肺栓塞的发生，在发病的早期，血栓松软更应严格卧床制动，并严禁对患肢挤压和按摩，防止血栓脱落致肺栓塞的发生。

参考文献：

1 刘泽霖、贺石林，血栓性疾病的诊断与治疗，人民卫生出版社，2000.05

2王玉琦、叶建荣，血管外科治疗学，上海科学技术出版社，2003.12.

3谷涌泉、张建, 下肢血管外科,人民卫生出版社，2010.10

4 蒋米尔、张培华, 临床血管外科学,科学出版社，2014.11

作者单位：内蒙古呼伦贝尔市扎赉诺尔区人民医院外一科（021410）