皮肤及软组织感染临床诊治进展

皮肤及软组织感染临床诊治进展

牟翔凤

重庆市巴南区皮肤病防治院 重庆 401320

摘要：皮肤及软组织感染SSTI是临床十分常见的疾病。此类疾病病情轻重程度变化很大,可以是轻度浅表局限性感染,也可以是威胁生命的深部坏死性软组织感染。SSTI 目前临床命名较为混乱,预后不一,治疗方法各异,涉及学科众多,轻者仅需简单的皮肤消毒即可自愈,重者病情进展迅速,短时间内出现多器官功能衰竭,危及生命,治疗上需反复多次清创引流,甚至截肢治疗。

关键词：皮肤；软组织；感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤，软组织感染。

一、SSTI发病诱因及致病菌

1、发病诱因。SSTI 发病主要与宿主的一般情况及致病菌毒力有关，与SSTI 发病有关的宿主因素包括宿主免疫状态、感染局部皮肤的防御情况及生活环境等。肿瘤、艾滋病、糖尿病、长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂等免疫受损患者易并发SSTI,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA感染;因患SSTI 住院的患者,糖尿病患者是非糖尿病患者的4 倍多,与SSTI 相关并发症糖尿病患者是非糖尿病患者的5 倍。居住环境温暖、潮湿及人口密集、高龄、贫穷、卫生条件较差均是SSTI 的高危因素,封闭环境中的密切接触人群如军队SSTI 也较为常见。皮肤的正常生理屏障功能在防止SSTI 中起非常重要的作用,无论是皮肤疾病还是外伤所致的皮肤屏障功能受损,均可成为细菌侵入的门户。

2、致病菌毒力。SSTI 致病菌是葡萄球菌和链球菌,以葡萄球菌最多[2-13] 。金黄色葡萄球菌能产生α毒素、表皮溶解毒素、中毒综合征毒素I、杀白细胞素(PVL)及肠毒素等多种毒素损伤机体组织结构,如α毒素有多种促炎活性,若将α 毒素注入动物皮内,能引起皮肤坏死;表皮溶解毒素可引起表皮剥脱;几乎所有社区获得性MRSA 都分泌潘顿- 瓦伦丁PVL,PVL 可引起溶解性坏死,导致严重坏死性皮肤感染[1] 。化脓性链球菌产生几种酶与皮肤感染直接相关,包括透明质酸酶、蛋白水解酶、脱氧核糖核酸酶和链激酶,导致脓液的进一步液化并促进感染在组织间隙播散。其他革兰阴性杆菌及厌氧菌相关的皮肤感染,其病理发生过程可能由多种细胞外毒素所致,如产气荚膜梭菌产生的胶原酶、特殊的毒素和蛋白酶,在坏死性感染播散过程中起着重要作用[1] 。

3、常见致病菌。一般常见的浅表局限性SSTI,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌在发病之初症状轻微,易于控制,一旦经血液扩散可以危及生命。继发性SSTI 因涉及的原发病种类复杂,感染类型各异,致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌、假单胞菌菌属、厌氧菌及巴斯德菌属等及罕见的粪产碱菌。在特殊来源感染或条件致病情况下,条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌,甚至存在多种细菌混合感染的可能。坏死性软组织感染致病菌复杂,有单菌种和多菌种感染,前者主要是梭菌属和化脓性链球菌;多菌性感染常见于会阴部及下肢,可为多种混合性细菌感染。

二、治疗

1、外用抗生素治疗。外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位．对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长．能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥使用简单方便。理想的外用抗茵药物应具备：①广谱、高效，尤其对常见耐药菌株如MRsA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制凡无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生。减少院内感染耐药菌株的发生；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合：⑤广谱抗菌同时。能有效维护皮肤微生态。⑥不易发生过敏反应。莫匹罗星软膏符合上述标准，是理想的外用抗菌药物。夫西地酸乳膏也有较强的抗菌作用，该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗生索如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多霞耐药，不宜选择或不作为首选。同时．要加强对外用抗生素耐药发生情况的监测。

2、全身抗生素治疗。SSTI 全身抗生素治疗需结合患者的一般情况、感染部位、合并症、临床表现及分级情况,有针对性地选择抗菌药物。静脉应用抗生素常常是重症SSTI 患者住院治疗最常见的原因[2] 。如正常人腰部以上定植的微生物常常是革兰阳性菌种,如表皮葡萄球菌、棒状菌属、金黄色葡萄球菌和链球菌属,腰部以下定植的是革兰阳性和革兰阴性菌种如肠杆菌属和肠球菌属等。浅表皮肤细菌性感染以葡萄球菌和化脓性链球菌居多,轻者可门诊口服抗葡萄球菌青霉素、一代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素等,怀疑有社区获得性MRSA 感染,可应用甲氧苄啶-磺胺甲基异口恶唑及米诺环素等。对于较重的继发性SSTI 及坏死性软组织感染全身性抗生素治疗尤其重要,选择抗生素应对葡萄球菌、链球菌、梭菌属及混合需氧、厌氧菌具有敏感性,可选用β-内酰胺类及β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类,这些抗生素具有足够的抗菌谱。此外,厌氧菌的感染带有特殊的恶臭味,对抗生素的选择有提示作用。

3、金黄色葡萄球菌感染治疗。金黄色葡萄球菌是SSTI 最常见的致病菌,分为MSSA 和MRSA 2 种,金黄色葡萄球菌感染的SSTI 患者中有一半是MRSA感染。MSSA 轻度感染常用的抗生素是氯唑西林或双氯西林,替代方案是头孢菌素、红霉素及克林霉素;苯唑西林或头孢菌素如头孢呋辛对较重葡萄球菌感染是较好的选择。万古霉素一直被认为是治疗MRSA 诱发的SSTI 标准抗生素,有学者就治疗革兰阳性菌诱发的SSTI 抗生素应用做了meta 分析,发现就有效性而言,利奈唑胺和特拉万星优于万古霉素,但后者不良反应较大。另有研究发现万古霉素、利奈唑胺及达托霉素在治疗复杂SSTI 上没有区别,尽管存在争议,但万古霉素目前仍然是治疗MRSA 感染的主要药物。

三、预防

1、提高机体免疫力。SSTI 与机体免疫功能有密切的关系。最近有研究发现先天免疫和T 细胞介导免疫在预防金黄色葡萄球菌感染中起重要作用。免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中社区获得性MRSA 引起的SSTI 明显升高,且易复发,HIV 控制后SSTI 复发的危险明显降低。其他一些机体免疫功能下降的疾病,如糖尿病皮肤受损后也很容易诱发感染,且感染后治愈较难,对此类患者应以预防肢体外伤为主。此外,酌情使用免疫增强剂有助于提高机体免疫力。适当加强锻炼,可提高皮肤对外界的适应能力。

2、维持皮肤正常功能。皮肤是防止发生SSTI 的主要屏障,皮肤表面定植的细菌很难侵入完整的皮肤,故维护正常的皮肤屏障功能十分重要。首先要养成健康卫生的生活方式,勤洗澡,必要时使用抗菌香皂及时清除体表的污物,尤其容易藏污纳垢的部位如腋窝、会阴部;其次是要及时治疗皮肤疾病,减轻瘙痒和保护受损的皮肤;再次是避免皮肤外伤,尽量减少不必要的对皮肤有创伤的检查和治疗。

SSTI 是一组发病率高、病情复杂且变化多样的感染性疾病。每个人一生中都会或轻或重出现SSTI,几乎每名医师也都会遇到SSTI 患者。患者一般情况、基础疾病和感染病原体会影响疾病进展程度,对有潜在加重感染因素患者应及早干预。葡萄球菌属及链球菌属是SSTI 最常见病原体,然而坏死性软组织感染病原体可能更为复杂,可能是包括革兰阴性菌在内多菌种混合感染,治疗包括全身抗生素应用,后者尤为重要。

参考文献：

［1］王会玲，吴超．成人细菌性皮肤软组织感染的流行病学及病原学研究现状［J］．中华临床医师杂志：电子版，2019.03．

［2］郑跃，席云，赖维．皮肤软组织感染致病菌的菌种构成和药敏变化趋势分析［J］．皮肤性病治疗学杂志，2018.12．

［3］纪冰，马筱玲．引起社区获得性皮肤软组织感染的病原菌分布及主要致病菌的药物敏感性分析［J］．中国现代医学杂志，2019.09．