高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展

高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展

叶畅原

内蒙古科技大学包头医学院    010000

摘要： 目前，导管消融术已成为治疗心房颤动的一线方法。高功率短时程消融策略显著缩短手术时间、消融时间以及x线曝光时间，且未增加并发症发生率。多项动物实验及临床研究初步证实了其应用于心房颤动环肺静脉隔离术的有效性及安全性，现对其研究进展进行综述。

关键词：高功率；短时程；射频消融；房颤；

经皮导管环肺静脉射频消融已经成为治疗心房颤动的重要方法之一［1］由于消融造成连续、永久性的左房透壁损伤有可引起致命的心房食管瘘并发症的风险，许多中心采用相对较低的功率（10～35 w）和较短的时间（10～30s）的消融策略［2-3］然而，随着人们研究的不断深入，许多研究证实低功率长时程( low power long duration， LPLD) 射频消融容易导致导管贴靠不稳定、组织水肿和可逆的非跨壁损伤，且增加因耗时较长及过度消融所致并发症风险。近年来，有学者发现采用高功率短时程( high power short duration，HPSD) 射频消融 ，可缩短消融的时间，提高环肺静脉隔离的效率，安全性高，复发率低［4］。

1. HPSD相对LPLD在房颤治疗中的优势所在

射频消融损伤来源于热损伤，其中包括阻抗热和传导热，其中传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性［5］。研究表明,HPSD通过提高射频功率使射频能量以阻抗热为主，相对于LPLD来言，HPSD病灶的宽度较大，但深度较小，可以增加心内膜损伤灶表面积,更容易形成透壁损伤，同时缩短放电的时间使射频能量传导热的占比降低，损伤灶深度浅，减少对周围组织( 如食管和膈神经)造成不必要的损伤［6］

在黄颖，解杨婧[7]的回顾性研究中，高功率短时程导管射频消融治疗（前壁消融功率为50 W，其他部位消融功率为40 W）的42例房颤患者作为高功率组，行常规功率导管射频消融治疗（前壁消融功率为 35 W，其他部位消融功率为 30 W）的 42 例房颤患者作为常规功率组。比较两组患者消融效果发现，高功率组患者消融时间短于常规功率组（P ＜ 0.05）。两组患者经随访均未发现导管射频消融术后并发症。两组患者术后12个月内房颤复发率比较，差异无统计学意义（p>0.05）。Kottmaier 等［8］ 研 究 发 现，97 例 行 HPSD 消 融( 70 W，5～ 7 s) ，100 例行 LPLD 消融( 30 ～ 40 W，20 ～ 40 s) ，X线曝光时间短［( 12．4±3．4) min vs( 35．6±12．1) min］，手术总时间短［( 89．5±23．9) min vs( 111． 2 ±27．9) min］，术中腺苷验证肺静脉传导情况发现，HPSD 组13%的患者恢复传导，而 LPLD 组55%的患者恢复传导。两组均无血栓形成、心脏压塞及心房食管瘘发生。两组基础资料无统计学差异，而1年后HPSD射频消融组房颤复发率低( 16.9% vs 34．9%) 。与LPLD相比，HPSD能更有效地缩短房颤患者消融时间，并未增加术后并发症及房颤复发风险。

2.HPSD在房颤治疗中的的安全性

在追求高功率短时程的同时，安全问题应该始终摆在第一位的。气爆（pop）、心包压塞和栓塞事件是高功率消融可能出现的并发症。Bhaskaran等［9］在绵羊模型中以 10 g 压力进行 50~60 W/5 s的 HPSD 消融研究，结果相比LPLD方案，HPSD消融不仅实现了透壁损伤而且更为安全，POP发生率分为 8% 和 0。段江波等[10]结合当前的导管消融工具（光感压力导管、消融LSI等）通过前瞻性观察研究中30例阵发性房颤患者应用HPSD消融方法的术中和术后情况，在术中有2例发生了2次 pop。在随访期内，未见相关的并发症发生。

房颤射频消融术后可引起消化道损伤,多数损伤可在10d内自愈,但部分较深损伤难以愈合,严重者可形成心房食管瘘,威胁生命。近年来，随着对于HPSD研究的进展，有学者发现，相比于LPLD，采用高功率短时程（HPSD）消融房颤，对于左房后壁消融可能具有更高的安全性，有可能减少食管损伤的风险［11］。

3.HPSD在房颤治疗中的的有效性

国内外有众多的临床研究证实了HPSD射频导管消融术治疗房颤的有效性。王炎等［12］的单中心、前瞻性和随机性研究纳入92例房颤患者( HPSD 组 n = 46 vs LPLD 组 n = 46) ，研究显示: HPSD 组的消融手术时间较 LPLD 组明显减少［HPSD ( 139. 4 ± 50. 7) min vs LPLD ( 173. 6±53. 3) min，P＜0. 05］; 而两组的无房颤复发率( HPSD 80. 0% vs LPLD 76. 1%，P＞0. 05) 、一般并发症、严重并发症和即刻肺静脉隔离成功率均无统计学差异。国外学者Berte 等［13］的单中心、非随机和前瞻性研究在AI指导下对 174 例房颤患者( HPSD 组 n = 80 vs LPLD 组 n = 94) 行经导管射频消融术，研究显示 HPSD 组的手术时间和消融时间与 LPLD 组相比均明显减少［手术时间: ( 82±18) min vs ( 100 ±22) min，P＜0. 000 1; 消融时间: ( 23±5) min vs ( 36±11) min，P＜0. 000 1］。而两组的无房颤复发率 ( HPSD 82% vs LPLD 83%，P = 0. 93) 和主要并发症发生率( HPSD 1% vs LPLD 3%， P = 0. 39) 无统计学差异。国外有学者对超高功率短时程（vHPSD）消融用进行研究，Kottmeiar等［14］报道比较了97例 vHPSD（70w／5～7s）与100例LPLD消融（30～40w／20～40s），结果显示vHPSD组相比LPLD组而言，显著缩短了消融时间，肺静脉电传导恢复明显更低，且并无明显增加并发症的发生率。这一研究展示了vHPSD的安全性并不亚于常规消融，但显著提高了手术效率。Yavin 等［15］ 在关于心房颤动 HPSD消融损伤远期可维持性的比较研究中也发现：HPSD组（45~50 W/8~15 s，n=112）较常规功率组（20~40 W/20~30 s，n=112）具有更低的急性肺静脉传导恢复率（6.2% 比 12.5%），并且在分别随访 1.2（0.2，2.9）年和 1.9（0.3，3.7）年后发现HPSD‐RFA 同样可降低远期肺静脉传导恢复率（16.6% 比52.5%）。

综上所述，目前已有多项临床研究初步验证了HPSD在房颤治疗中的安全性和有效性与 LPLD 消融模式相比，HPSD 消融术可明显缩短房颤消融手术时间和消融时间，同时提高手术成功率和减少手术并发症的发生率。但争议尚存，由于上述研究均存在样本量小，随访时间短等缺点，该项技术的临床应用还需进一步大样本多中心随机对照临床研究支持。

参考文献

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