西南医科大学附属中医医院,四川 泸州 646000
什么是SGLT2i?
SGLT2i的全称即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,是一种新型口服降糖药,其作用机制是通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收,促进尿糖的排泄,从而达到降低血糖浓度的目的[1]。
正常生理情况下,每天约有160-180g葡萄糖从肾脏滤过,并通过肾小管上SGLT重吸收回到血液循环中,而SGLT-2负责肾小管中90%葡萄糖的重吸收。当血糖浓度达到肾糖阈(10mmol/L)时,多余的葡萄糖将会通过尿液排出体外,血糖浓度越高,排出的葡萄糖就越多。2型糖尿病(T2DM)患者肾糖阈比健康人群高,导致重吸收的葡萄糖量增加,血糖浓度上升。
因此,SGLT-2抑制剂是通过影响葡萄糖的代谢而达到治疗目的,不依赖胰岛素,无论患者胰岛功能是否受损,此类药物依旧能够发挥降糖作用。并且人体处于低血糖状态时,它不会影响体内内源性葡萄糖的产生,单药治疗不会增加低血糖的风险。
临床应用
目前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净,主要用于成人T2DM的治疗,对于1型糖尿病、青少年及儿童患者暂无适应症。当饮食与运动不能更好的控制血糖或患者对二甲双胍不能耐受时,可考虑SGLT2i单药治疗,也可与其他不同作用机制的口服降糖药和胰岛素联合使用。其单药治疗能够降低患者糖化血红蛋白(HbA1c)0.5%—1.2%[2],同时,具有一定的减轻体重和降低血压的作用。在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中,SGLT2i也显示了心血管及肾脏获益。
恩格列净与卡格列净可减少蛋白尿,阻止肾功能持续降低,减少因肾脏原因导致的死亡;卡格列净可改善eGFR[30~45 ml/(min·1.73 m2)]患者预后,达格列净可减少蛋白尿,减慢eGFR降低速度,有效预防、逆转和延缓糖尿病肾病进展。SGLT2i能够通过降低血压、减少尿酸、减轻体重、改善肾脏血流动力等实现肾脏保护作用[3]。
恩格列净在改善心血管疾病(CVD)死亡和心衰住院等CVD结局方面均有显著的作用,均可使不同人群获益;无动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史的T2DM患者可通过应用达格列净降低心衰住院与CVD死亡风险;卡格列净可显著降低合并慢性肾脏病的T2DM患者肾脏复合终点与CVD发生率,且不增加截肢与骨折风险[4]。
使用注意事项
SGLT2i对于轻度肾功能不全的患者仍然发挥疗效,中度肾功能不全[45≤eGFR<60ml/(min·1.73 m2)]的患者可减量使用,随着肾功能的进一步下降,其疗效将逐渐降低,直至无明显疗效[1]。因此,SGLT2i不用于eGFR<30ml/(min·1.73 m2)的患者[2]。开始使用SGLT2i进行降糖治疗前,应检测肾功能,并根据结果确认是否可以起始治疗。用药过程中,每年至少检测一次肾功能。
使用SGLT2i时,因大量葡萄糖从尿液中排出,增加了泌尿生殖系统相关的感染风险,女性较男性感染发生率更高,建议注意个人外阴部卫生,适量饮水,保持小便通畅,促进葡萄糖排出,降低尿糖浓度。在服用过程中,如果患者出现生殖器及周围压痛、发红或肿胀的情况,并伴有发热或其他不适,应警惕Fournier综合征(一种严重的罕见感染),应立即就医。
单独使用SGLT2i时不增加低血糖发生率,但其与胰岛素或磺脲类药物联合使用时低血糖发生风险增加。因此,与胰岛素或磺脲类药物联合使用时,需注意调整胰岛素或磺脲类药物的剂量,避免发生低血糖。
虽然罕见,但在SGLT2i使用过程中,应警惕酮症酸中毒(DKA),如果患者出现如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等症状,应辩证患者是否出现DKA,并检测血酮体和动脉血酸碱度,以明确诊断并及时治疗。
参考文献:
纪立农,郭立新,郭晓蕙,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-870.
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
张岱,叶山东.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂抗氧化应激防治糖尿病肾脏疾病的研究进展[J].中国糖尿病杂志,2021,29(8):633-636.
张国瑞,马赛,和丽丽,等. 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂心血管获益的研究进展及指南推荐[J]. 心血管病学进展,2021,42(3):252-255,265.