疝环充填式和McVay式在腹股沟疝修补的临床效果对比

疝环充填式和 McVay 式在腹股沟疝修补的临床效果对比

罗齐剑 1 ，林灏兴 2

1 福建省永安市燕南街道社区卫生服务中心，普外科， 366000

²福建省永安市小陶中心卫生院，普外科，366000

摘要：目的 对比疝环充填式和McVay式在治疗腹股沟疝的临床效果。方法 统计2017年1月-2019年5月期间在小陶中心卫生院治疗腹股沟疝的66例男性患者，分为无张力组33例，行疝环充填式无张力疝修补术。传统组33例，行McVay式疝修补术。对比两组的一般资料、围手术期指标、并发症及患者满意度。结果 两组的术中出血量（P=0.654）、并发症（P=0.284）、复发率（P=0.352）无差别。无张力组的手术时间长于传统组（P<0.001），但术后第二天疼痛视觉模拟评分、卧床时间低于传统组（P<0.001），且患者满意度高（P=0.021）。结论 疝环充填式和McVay式在治疗效果上无差别，但前者的术后疼痛轻，舒适性更高。基层医院的患者可按个人意愿选择合适的术式。

关键词：疝环充填；无张力；McVay；腹股沟疝；精索

Comparison of clinical results of the Rutkow and McVay methods in the repair of inguinal hernia

Qijian Luo¹, Haoxing Lin²

¹Department of General Surgery, Yannan Street Community Health Service Center, Yongan City, Fujian Province, China

²Department of General Surgery, Xiaotao Central Health Center, Yong'an City, Fujian Province, China

Abstract: Objective To compare the clinical effects of Rutkow and McVay methods in the treatment of inguinal hernia. Methods Sixty-six male patients treated for inguinal hernia at Xiaotao Central Health Center during January 2017-May 2019 were counted and pided into 33 cases in the tension-free group, which underwent Rutkow repair. In the conventional group, 33 cases underwent McVay repair. The general data, perioperative indicators, complications and patient satisfaction of the two groups were compared. Results There was no difference in intraoperative bleeding (P=0.654), complications (P=0.284), and recurrence rate (P=0.352) between the two groups. The operation time was longer in the tension-free group than in the conventional group (P<0.001), but the pain visual analog score and bed rest time on the second postoperative day were lower than in the conventional group (P<0.001), and patient satisfaction was high (P=0.021). Conclusion There was no difference in treatment outcome between Rutkow and McVay methods, but the former had less postoperative pain and greater comfort. Patients in primary care hospitals can choose the appropriate procedure according to their personal preference.

Keywords: Rutkow; Tension-free; McVay; Inguinal hernia; Spermatic cord

引言

1996年第一篇腹股沟疝无张力修补术的文献报道后^[1]，各种无张力疝修补术相继问世。但是对于基层医院的患者，尤其是老年患者，昂贵的补片并不能在每个病人身上使用。随着肌耻骨孔概念的提出^[2]，Bassini修补术逐渐退出历史舞台，McVay术式因其关闭了肌耻骨孔，开始在基层医院广泛使用。我们探讨了疝环充填式无张力疝修补术和传统McVay式疝修补术的临床效果对比。

资料和方法

1. 1. 一般资料

回顾性的统计我院2017年1月-2019年5月的腹股沟疝病人的数据，共66例腹股沟疝患者。入组标准：1.术中确诊腹股沟斜疝、直疝或复合疝；2.初治的患者；3.大于18岁的男性患者。排除标准：1.腹股沟股疝及嵌顿疝；2.术后复发的患者；3.双侧腹外疝患者；4.因基础疾病延迟出院者。依手术方式对患者进行分组，行疝环充填式疝修补的33例患者分为无张力组，行McVay术式疝修补的33例患者分为张力组。

1. 2. 方法

无张力组：常规消毒铺巾，取平行于腹股沟韧带中点上方1.5cm处至耻骨结节的约5cm的斜行手术切口，切开皮肤、皮下组织，平行于腹股沟韧带剪开腹外斜肌腱膜，从耻骨结节处提起精索，观察后壁。

若后壁无疝突出，则考虑为斜疝，在内环口附近打开提睾肌，寻找疝囊后分离至内环口及腹膜前间隙，触摸腹壁下动脉位于疝环内侧。若疝囊较大，横断疝囊，排除滑动疝，近端疝囊缝合，远端疝囊敞开，底部开口。若疝囊较小，即整个剥离。网塞与疝囊固定，从内环处塞入腹膜前间隙，固定于内环口，再修补内环口。平片覆盖在后壁，周围固定数针，放置精索，缝合腹外斜肌腱膜，修补外环，缝皮。（若后壁有疝突出，则考虑为直疝，剥离疝囊至腹膜前间隙后，打开疝囊，手指伸入腹腔探查内环口，避免复合疝。触摸腹壁下动脉位于疝环外侧。切除多余疝囊，固定网塞，从疝环处塞入腹膜前间隙，固定于疝环口。平片同斜疝一样放置。）

传统组：疝囊的处理同无张力组。处理后将腹内斜肌下缘和联合肌腱在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，放置精索，缝合腹外斜肌腱膜，修补外环，缝皮。

1. 3. 统计指标

统计两组病人的一般资料、围手术期指标、并发症、患者满意度。一般资料含年龄、身体质量指数（BMI）、疝类型、位置。围手术期指标含手术时间、术中出血量、术后第二天疼痛视觉模拟评分（VAS）、卧床时间。并发症包括阴囊血清肿、疼痛、出血、复发。疼痛视觉模拟评分使用一把两端为0和10标注的标尺，从0分的无痛到10分的剧烈疼痛，患者根据自身感受打分。卧床时间指手术后至可下床活动的时间。出血包括皮下瘀斑及腹股沟、阴囊血肿。复发指术后随访1年内再次出现腹股沟疝。患者满意度为出院时评价治疗效果，分5档，由非常满意到很不满意。

1. 4. 统计学方法

使用SPSS23.0对所有数据进行分析。计数资料使用率（n%）表示，行c²检验。计量资料用平均数±标准差（`x±s）表示，符合正态分布的行独立样本t检验，不符合正态分布的用中位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，行Mann-Whitney U检验。P<0.05证明存在统计学差异。

结果

2.1 一般资料

两组患者在年龄（P=0.329）、BMI（P=0.130）、疝的类型（P=0.228）、位置（P=0.319）上无明显统计学差异（表1）。

两组患者在术中出血量上的差异无统计学意义（P=0.654）。无张力组在手术时间上长于传统组（P<0.001），但术后第二天疼痛VAS（P<0.001）和卧床时间（P<0.001）均小于传统组（表2）。

无张力组和传统组的并发症总数无明显统计学差异（P=0.284）。两组的复发率上亦无明显差别（P=0.352）（表3）。

在患者满意度方面，无张力组的满意度明显高于传统组（P=0.021）（表4）。

讨论

手术是腹股沟疝的唯一治疗方法，虽然对于没有症状或者轻微症状的患者，随访观察是安全的^[3]。但是Robert J.Fitzgibbons,Jr等^[4]报道了在7年的随访过程中，有68%的病人做了手术，其中54%的病人是因为疼痛的原因。所以随访观察，并不能避免手术，只是暂时的延缓手术，而且可能造成严重的并发症。

既往传统的疝修补术，以Bassini常见，部分患者使用shouldice术式，但基于对肌耻骨孔概念的深入研究，其成为了疝修补术中的重要解剖结构。Bassini术式因其仅将联合肌腱缝合于腹外斜肌韧带上，不符合肌耻骨孔的理念。McVay术式将联合肌腱缝合于耻骨梳韧带上，既能预防腹股沟疝复发，又能预防股疝，符合疝修补术中肌耻骨孔的理念。而且老年人容易发生嵌顿疝

^[5]，McVay术式依旧能用于腹股沟嵌顿疝的治疗。专家共识推荐，老年人若存在腹股沟疝感染的可能，推荐进行传统修补^[6]。所以传统手术可能更适合于基层医院的老年人。在疝修补的开放术式中，更为符合肌耻骨孔理念的开放式无张力疝修补术术式为腹膜前无张力疝修补术，但其手术难度较大，较难在基层医院推广。

据我们统计出的数据来看，不管在无张力组还是传统组，斜疝的人群比例均远高于直疝人群（表1）。无张力组的手术时间长于传统组，考虑放置网塞及补片需要的时间要长于直接缝合肌耻骨孔，但手术总时间可以接受。无张力组的术中出血量和传统组无明显差异，说明放置补片并不会引起额外的出血，操作安全。VAS及卧床时间在无张力组明显更短于传统组，这就是无张力修补的优势所在，传统组的强行缝合肌肉及韧带，导致患者术后疼痛，进而延长了卧床时间，增加术后静脉血栓的风险^[7]。无张力组因用网塞修补及平片加强后壁，无缝合肌肉韧带，术后疼痛轻，舒适度高（表2）。传统组的并发症发生率和无张力组一致（P=0.284），最常见的并发症为阴囊血清肿，多为剥离较大疝囊所致，所以对于小疝囊，我们采用剥离的方式，大疝囊我们依照多数专家的观点，采用横断疝囊的方式，减少术中的剥离出血及对精索血管的损伤^[8]。两组患者在1年复发率上也一致（P=0.352），但国内多篇研究报道了无张力修补的并发症及复发率均低于传统修补^[9-10]，我们考虑区别来源于传统修补的术式选择及术后的宣教。McVay的修补理念更符合肌耻骨孔的理念，导致复发率低，还有术后宣教极其重要：1.半年避免剧烈运动及重体力劳动；2.避免长期咳嗽或便秘；3.注意治疗前列腺增生。

此研究的不足之处在于，疝修补已逐渐发展为腔镜下腹股沟疝修补甚至机器人疝修补，其创伤小，恢复快，已成为三级医院的首选。但由于基层医院设备的限制，及基层医院服务的患者多为老年人，经济情况差，无法承受手术费用，而更多的采用传统疝修补术^[11]。而且据研究显示，腔镜手术的使用率仅占总体手术人群的26%^[12]。没有一个标准的手术适合任何人的任何类型的疝气^[13]。术式必须考虑以下因素：并发症少、简单易学、恢复快、可复制性、费用适中等，同时也基于一个外科医生的喜好、手术经验、所接受过的培训，特别是病人的想法。最终患者的手术方式，应该是由医生和患者共同商议出来的^[14]。

结论

疝环充填式无张力疝修补术和McVay式传统疝修补术治疗腹股沟疝的效果肯定，两者在并发症和复发率上并无明显区别，但无张力术式的患者术后疼痛轻，下床活动时间早，舒适度好，满意度高。在基层医院可以按照患者个人意愿，选取合适的术式。

参考文献

[1] 张喆人,倪国明,李治,等.无张力性腹股沟疝修补术[J].现代手术学杂志,1996(02):99-101.

[2] Fitzgibbons RJ Jr, Forse RA. Clinical practice. Groin hernias in adults. N Engl J Med. 2015;372(8):756-763. doi:10.1056/NEJMcp1404068

[3] Gong W, Li J. Operation versus watchful waiting in asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias: The meta-analysis results of randomized controlled trials. Int J Surg. 2018;52:120-125. doi:10.1016/j.ijsu.2018.02.030

[4] Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013;258(3):508-515. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a19725

[5] 赵学飞,王明刚.老年嵌顿性腹股沟疝治疗策略[J].中国实用外科杂志,2018,38(08):880-884.

[6] 李航宇,顾岩,王明刚,等.老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）[J].中国实用外科杂志,2019,39(08):782-787.

[7] 王明刚,李航宇.关于老年腹股沟疝患者围手术期并发症的思考[J].中国普通外科杂志,2018,27(10):1215-1219.

[8] 王明刚,李航宇.关于老年腹股沟疝患者围手术期并发症的思考[J].中国普通外科杂志,2018,27(10):1215-1219.

[9]黄一炘.充填式无张力疝修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝临床效果观察[J].白求恩医学杂志,2020,18(05):503-504.

[10]苏红军,戴圣海.传统疝修补术和充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效比较研究[J].临床军医杂志,2017,45(12):1305-1307.

[11]唐健雄,李绍杰.我国疝与腹壁外科发展和在新世纪创新挑战[J].中国实用外科杂志,2020,40(01):89-92.

[12]Martínez-Hoed J, Cordero-Bermúdez K, García-Pastor P, et al. The inguinal hernia management in Costa Rica according to a survey between surgeons: result comparison with 2018 International Groin Hernia Guidelines. BMC Surg. 2021 Mar 21;21(1):152.

[13]HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018 Feb;22(1):1-165.

[14]van Veenendaal N, Simons MP, Bonjer HJ. Summary for patients: International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018 Feb;22(1):167-168.

作者简介：罗齐剑，福建省永安市福建省永安市马夷口路217号，1973年8月，男，本科，副主任医师，主要从事普外科方向。