口底多间隙感染脓肿切开引流麻醉一例-中国期刊网

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（整期优先）网络出版时间：2022-06-15

作者: 罗强

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口底多间隙感染脓肿切开引流麻醉一例

罗强

华西口腔医院麻醉科，四川成都 610041

【摘要】颌面部间隙感染需全身麻醉下行手术治疗时，气道管理是麻醉医生经常遇到的棘手问题。清醒经鼻气管插管被认为是严重颌面部间隙感染气管插管最安全的方式。通过此案例，分析此类患者经鼻清醒气管插管实施过程中可能遇到的困难及注意事项。

【关键词】颌面部间隙感染；困难气道；清醒气管插管

A Case of Anesthesia for Incision and Drainage of an Abscess with Multiple Interstitial Infections in the Floor of the Mouth

LUO Qiang

Department of Anesthesiology,West China Hospital of Stomatology,Chengdu Sichuan 610041,China

【Abstract】When the maxillofacial space infection requires general anesthesia and surgical treatment,airway management is a thorny problem often encountered by anesthesiologists.Awake nasal endotracheal intubation is considered to be the safest way to intubate severe maxillofacial space infection.Through this case,analyze the difficulties and precautions that such patients may encounter during the implementation of awake tracheal intubation.

【Key words】maxillofacial space infection;difficult airway;awake tracheal intubation

口腔颌面间隙感染(Oral -maxillofacial space infection)是口腔颌面外科常见的急诊。在众多间隙感染患者中，口底、咽旁、下颌下间隙、颊间隙以及咬肌间隙是最常见的感染部位。不同的间隙出现感染，出现的症状亦有所不同，其中咽旁、口底间隙等区域感染，会出现张口困难，口底肿胀抬高，吞咽困难，呼吸困难等症状，危及患者生命

安全^[1]。

根据感染累及的部位及出现的症状，制定合理的麻醉方案尤为重要。据目前国内外相关文献报道，针对存在呼吸困难的颌面部多间隙感染的患者，清醒气管插管被认为是目前最安全的麻醉气道管理方法^[2]。现我们用1个案列来报告我院目前针对此类患者清醒气管插管的方法，并简要回顾此类患者清醒气管插管可能存在的操作困难。

1.1病例资料

患者，男，17岁，89kg，因“左侧颌面部多处肿大2+周”入院，两周前患者左侧下颌角区肿大，述睡觉时疼痛明显，于当地输注抗生素后好转。2天前左侧下颌角区再次肿大，1天前刻下、左侧下颌下区肿大，伴呼吸困难入院。术前访视患者，颌面部肿胀，牙关紧闭，自觉呼吸、吞咽困难，端坐呼吸，呼吸急促，左侧咬肌区，颌下区、颏下区肿大，皮肤紧张发红，皮温升高，触压质硬，有波动感，触压呈凹陷性水肿(如图1)。实验室检查：白细胞：10.7×10^9；中性粒细胞百分比91.3%，高敏C反应蛋白129mg/L,K⁺3.05mmol/L;GLU15.4mmol/L。患者呼吸困难症状较重，未行CT检查。既往无特殊病史，无过敏史。

1.2麻醉过程

患者入室后，呼吸急促，烦躁不安，将手术床床头抬高约45°半卧位后，疼痛和烦躁症状稍减轻。常规安置心电监测，HR：134次/分，RR：28次/分，SPO₂：93%，无创血压：144/98mmHg。与患者沟通交代麻醉过程及需要配合的事项后，给予纯氧6L/min面罩吸入，每隔一分钟经右侧鼻腔喷入利多卡因气雾剂(生产厂家：上海上药信宜药厂有限公司，批准文号：国药准字：H10920107)1揿，共4揿。然后滴入4-5滴呋麻滴鼻液(生产厂家：上海运佳黄埔制药，批准文号：国药准字：H31022695)，选择6.0加强型气管导管，用热水浸泡后，经右侧鼻腔插入咽部，约17cm处，然后用18号吸痰管经气管导管置入咽腔，吸出大量黄色脓痰，此时患者呼吸困难症状稍缓解。再次经气管导管口喷入利多卡因气雾剂2揿，然后经气管导管置入电子视屏软镜，发现咽腔及生门周围肿胀明显(如图2)，暴露声门后，嘱巡回护士立即给予50mg丙泊酚乳状注射液(生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368)，随后立即置入气管导管，确定气管导管位置后连接呼吸回路，然后给予舒芬太尼25ug(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171)，顺式阿曲库铵15mg(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：H20061298)。然后改麻醉机机控呼吸，吸入七氟烷维持麻醉。

(
图1)患者左侧咬肌区，颌下区、颏下区肿大 (图2)纤支镜下患者咽腔及生门周围情况

2讨论

2.1气道管理方案选择

来我院治疗的患者，多数因为诊疗不及时或其他原因导致病情加重，需要手术切开引流配合静脉注射抗生素才能控制感染^[3-7]。当患者存在大面积脓肿或脓肿位置较深时，局部麻醉已经不能满足手术需求，又或者因为患者合并多种疾病或有严重并发症时，手术需要在全身麻醉下进行^[8]。临床上一般选择气管切开后再行全身麻醉，以降低麻醉插管风险。但该例患者颌下和颈部肿胀明显，呼吸困难需端坐呼吸。此时先在局部麻醉下气管切开后再行全身麻醉，不仅操作难度大，而且有导致脓液进入气道、脓肿扩散到纵膈等风险。有研究证实，气管插管全身麻醉后行气管切开更安全^[^9-12]。大部分间隙感染患者由于牙关紧闭，口底、咽喉部水肿，气道解剖结构变形，分泌物增多等，常规的全麻诱导可能面临面罩通气困难而危及患者生命，因此，术前有呼吸困难、解剖结构变形的患者，经鼻纤支镜清醒气管插管是目前临床上采用的最安全的方式^[13^-^14]。尤其是牙关紧闭的患者，不仅成功率高，而且经鼻气管导管提前放入，可以连接呼吸回路，正好作为一个良好的鼻咽通气道，可以缓解患者呼吸困难程度。因此该方法被视为口腔颌面部多间隙感染气管插管的首选方法^[15]。

2经鼻清醒气管插管可能存在的操作困难

经鼻纤支镜清醒插管虽然是这类患者相对最安全的插管方式，但也存在诸多风险和实施难度。首先，良好的局部麻醉可以降低患者的气道反应和心血管反应，提高清醒气管插管的成功率和患者的舒适度。但是这些方法在严重口腔颌面部间隙感染的患者中，都存在一定的风险和操作难度。本案例患者由于疼痛、呼吸困难、二氧化碳蓄积等因素，已然出现烦躁不安，配合度差，加之牙关紧闭，使得鼻咽部表面麻醉不易实施，而源源不断的分泌物和口腔内破溃的脓液，使得局部麻醉难以达到预期的效果。环甲膜穿刺气管内表面麻醉是清醒气管插管常用的气道内局部麻醉方式，但是由于此类患者颌下、颈部肿胀，气管移位等因素，导致环甲膜穿刺困难。而且环甲膜穿刺会增加颈部脓肿扩散到纵膈、气道的风险^[15]。所以，环甲膜穿刺气管内表面麻醉需谨慎使用。其次，阿片和苯二氮卓类药物常被用于清醒气管插管，以获得较好的效果，但是即使是最小剂量的镇静剂或阿片类药物，均可能导致患者呼吸抑制和通气失败^[16^,^17]，所以针对特别严重的间隙感染患者，需谨慎使用。第三，经鼻腔气管插管最常见的并发症是鼻腔出血。出血后无疑会增加患者窒息风险和纤支镜插管难度^[18]。在本案例中，插管前我们使用呋麻滴鼻液滴鼻，选择相对较细型号的气管导管并用热水软化气管导管尖端等措施减少鼻腔出血概率^[18-20]。

3小结

此类患者气管插管全身麻醉将面临严峻的气道管理挑战，除了术前详细的了解患者的气道情况之外，我们还需做好充分的麻醉前准备，包括有经验的麻醉医师，气道管理设备，抢救药品等，制定合理的麻醉方案和备选方案，同时耳鼻喉科医师和紧急气管切开设备也需要做好准备，如果插管失败，则立即建立外科气道，保证患者安全。

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