ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄的护理配合技巧

【摘要】目的：探讨逆行胰胆管造影术(ERCP)联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄的护理配合技巧。方法：回顾性分析2018年6月至2019年6月期间，我院行ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄患者50例，经ERCP造影显示胆管狭窄，将SpyGlass插入胆管狭窄部位，严重胆管狭窄器械无法通过者可采用柱状气囊扩张后再置入SpyGlass，观察胆管壁黏膜的结构和形态，黏膜异常予病理学和细胞学检测。结果：通过影像学诊断、ERCP造影、SpyGlass胆胰子镜直视系统和病理学或细胞学检测结果提示，50例患者中35例为恶性肿瘤，15例为胆管良性狭窄，其中6例发生术后轻度胆管炎。结论：对于不明原因胆管狭窄的患者，在SpyGlass操作过程中护士操作技术娴熟、动作轻柔至关重要，可预防术后并发症的发生。

【关键词】ERCP；SpyGlass；TM DS；胆胰子镜直视系统；胆管狭窄；护理

Nursing Cooperation Skills of ERCP Combined with Spyglass in the Diagnosis of Unexplained Biliary Stricture

ZHANG Qian,WANGKun-ke,XULi-jun,LIUYan-ting,WANGShu-ping

Department of Gastroenterology and Endoscopy,The Third Affiliated Hospital of Naval Military Medical University,Shanghai 200438,China

【Abstract】Objective:To explore the nursing cooperation skills of retrograde cholangiopancreatography(ERCP)combined with Spyglass in the diagnosis of unexplained biliary stricture.Methods:From June 2018 to June 2019,50 patients with unexplained biliary stricture diagnosed by ERCP combined with Spyglass in our hospital were retrospectively analyzed.ERCP showed biliary stricture,and Spyglass was inserted into the site of biliary stricture.For those with severe biliary stricture,cylindrical balloon dilatation was used and then Spyglass was inserted to observe the structure and morphology of bile duct wall mucosa,Pathological and cytological examination were performed on the abnormal mucosa.Results:The results of imaging diagnosis,ERCP,Spyglass cholangiopancreatoscopy and pathology or cytology showed that 35 cases were malignant tumors,15 cases were benign biliary stricture,and 6 cases had mild cholangitis.Conclusion:For patients with unexplained biliary stricture,it is very important for nurses to operate skillfully and gently in the process of Spyglass operation,which can prevent the occurrence of postoperative complications.

【Key words】ERCP Spyglass TM DS Cholangiopancreatoscopic System Biliary Stricture Nursing

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)相关技术是诊治胆胰疾病的重要手段,已在临床广泛开展，但对胆道黏膜病变不能直视，有一定局限性^[1]。胆管狭窄是目前临床诊治中的难点

，尤其是在狭窄的良恶性鉴别方面至关重要，正确的诊断才能做出正确的治疗^[2]。ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄应用越来越多，但如何获取清晰的图像，如何规范地进行护理配合目前国内外尚无详细的报道。因此，本研究回顾性的分析2018年6月至2019年6月期间我院行ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄50例，术中精准活检，规范护理操作，医护配合默契，术后对症治疗后取得良好效果。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年6月至2019年6月期间，我院行ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄的患者50例。其中男28例，女22例,年龄35～88岁，平均63.7岁。50例不明原因胆管狭窄的患者，22例为胆总管狭窄，28例为肝门部胆管狭窄。50例患者中16例放置外引流管，33例放置内引流，1例未放置引流管。

1.2器械准备

十二指肠镜(TJF-260V或JF-260V)、十二指肠乳头括约肌切开刀；亲水导丝(0.035inch)、扩张导管、柱状气囊、鼻胆管、胆道金属/塑料支架、SpyGlass TM DS胆胰子镜直视系统、一次性使用活检钳、SpyBite等。

1.3方法

患者在全身静脉麻醉或肌注镇静的方式下实施ERCP操作，操作过程均由经验丰富的内镜医师和护士进行完成。在行ERCP成功插管后，到达位置后行十二指肠乳头括约肌切开，将导丝保留胆管内，插入SpyGlass至狭窄部位，无法通过的严重胆管狭窄先采用柱状气囊扩张，充分扩张后再置入SpyGlass，观察胆管内黏膜病变情况，对不能确诊的黏膜,采用Spybite直视下活检或细胞刷检或常规胆道活检钳活检等取样方法，以获得病变部位的病理学或细胞学检查结果。

2结果

ERCP联合SpyGlass诊断不明原因胆管狭窄的50例患者中，7例行常规胆道活检钳活检；6例行Spybite活检；31例行胆管细胞刷检及DNA异倍体检测。通过影像诊断、病理学监测、细胞学检测和6个月以上的随访记录，最后确诊良性狭窄15例，恶性狭窄35例。35例恶性狭窄中,胆管癌30例，胆囊癌2例,胆管转移性肿瘤3例。6例患者术后发生轻度胆管炎，并发症的发生率为12%，遵医嘱应用抗生素，2d内症状得到有效控制，未发生出血、穿孔、胰腺炎等其他并发症。

3护理

3.1术前准备

ERCP术前一日对患者进行随访，询问其基本病史和过敏史，介绍ERCP的注意事项，缓解紧张情绪。介绍使用SpyGlass治疗重要性，治疗后的预期效果及并发症，了解风险，签署知情同意书。在ERCP开始前建立外周静脉通路，术前10min肌注丁溴东莨菪碱20mg，持续中流量吸氧(5升/分),心电监护生命体征和SPO₂变化。

3.2操作要点

①保证SpyGlass操作视野的清晰,先用少量的NS清洗胆道，做好胆道内水的交换；②留取胆管病变部位清晰图像,应将SpyGlass放在胆管的中央；③对于不明原因胆管狭窄先行SpyGlass观察黏膜病变情况并留取图像,若先行柱状气囊扩张和细胞刷检,胆道内会血迹模糊,很难获取清晰图像；④Spybite活检时,经SpyGlass插入胆道遇到阻力时,将SpyGlass连同Spybite移出胆管至乳头口处,一起进入胆管内进行活检；⑤操作医生控镜的稳定性要好，配合护士操作的幅度应轻柔，防止损伤胆管壁或造成器械的滑脱或移位。

3.3护理配合要点

①目前SpyGlass尚无消毒的标准流程，所以在使用时必须严格按照一次性使用原则；②SpyGlass操作过程中要合理控制注水的速度，及时吸引避免胆管压力过高而导致术后胆管炎的发生；③SpyGlass操作过程中，控制好导丝，保持一定的张力，使SpyGlass精准进入,以免损坏十二指肠镜的抬钳器和SpyGlass；④对于严重胆管狭窄，配合护士超选胆管时要掌握导丝插入的时机、力度和插入的方向,来提高超选的成功率。

3.4预防胆管炎的方法

①建议行SpyGlass前行乳头切开,在注水时可避免胆道内的压力过高；②注水量要少以视野清晰为主,以最少的注水量获取足够清晰的图像；③评估发生胆管炎的高危人群,选择合适引流,比如放置金属/塑料支架、鼻胆管等多种引流形式；④术后遵医嘱合理使用抗生素,预防胆管炎。一旦发生胆管炎,应根据胆汁的培养、颜色,血培养结果及时调整抗生素。

3.5术后护理

术后密切观察生命体征及病情变化，术后3h及次晨抽血查血清、尿淀粉酶，做好患者的健康饮食指导。ERCP术后监测各项实验室指标，观察有无寒战高热、黄疸并伴有白细胞升高等急性胆管炎的表现，发热时行物理或药物降温，遵医嘱应用抗生素。

4讨论

本研究回顾分析我院ERCP联合SpyGlass系统评估不明原因胆管狭窄，进行探讨胆管狭窄镜下胆管黏膜的情况及诊断价值。既往有一项研究显示，在不知道任何临床或胆管造影数据的情况下，内镜医师对第一代SpyGlass图像进行评估，其中位准确率仅为36%

^[3]。

2020年欧洲消化内镜协会发布的不良事件临床指南中指出胆道镜是ERCP术后急性胆管炎的一项高危因素。晚期恶性肝门胆管狭窄内镜下支架置入术后并发症分析，21.5%的患者可能发生胆管炎，这可能与预后不良有关。我院50例患者术后并发症的发生率为12%，均为轻度胆管炎。虽未进行对照比较,但研究结果似乎与最近的一项研究相似^[4]，胆管炎的发生可能与SpyGlass间歇注水冲洗增加了胆道内压力有关，也可能与本组病例中肝门部胆管病变所占的比例较高有关。为减少胆管炎的发生率，乳头切开注水顺利流出,避免过多过快的注水,吸水减压，术后可靠的胆道引流，严格无菌操作，掌握护理配合的要点^[5]。

5小结

终上所述，SpyGlass对不明原因胆管狭窄的诊断和治疗具有重要意义。操作过程中医护配合默契、护士操作娴熟至关重要,可预防并发症的发生。掌握护理配合的要点难点,做到规范操作配合,控制好胆管内注水的量和速度。对于高位胆管梗阻,严格执行无菌操作,适当引流,避免术后胆道感染。

参考文献

[1]郭蕊.SpyGlass系统对不明原因胆道狭窄的诊断价值[J].医学临床研究,2017,34(1):82-84.

[2]夏明星,吴军,胡冰,等.新型SpyGlass经口胆道镜对性质不明胆管狭窄的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2020,37(10):1007-5232．

[3]刘春涛,王拥军,李鹏,等.SpyGlass DS直视胆道镜系统在胆道疾病诊治中的初步临床研究(含视频)[J].中华消化内镜杂志,2018,35(5):318-321.

[4]Ming-Xing,Xia,Shu-Ping,et al.The risk of acute cholangitis after endoscopic stenting for malignant hilar strictures:A large comprehensive study[J].Journal of gastroenterology and hepatology,2020,35(7):1150-1157.

[5]吴荣艳,杨凤兰,祁峻峰,等.胆道闭锁术后预防胆管炎的护理干预[J].中国实用护理杂志,2012,28(23):19-21.