从《伤寒论》论治水气病

从《伤寒论》论治水气病

龚康

成都中医药大学 ; 四川 成都； 621000

摘要：水气病是人体内的水液代谢发生障碍，形成了湿、痰、水、饮的疾病。本文从张仲景的《伤寒论》入手，对其进行整理归纳，总结治疗水气病的理、法、方、药。依据《伤寒论》将水气病的治疗方法归纳出温阳利水、解表利水、化气利水、和解少阳、清热利水、攻逐水饮、降逆散水、滋阴利水、清热泄湿十法。张仲景治疗水气病的方法沿用至今，为水气病的证治拓宽了思路。

关键词：张仲景；水气病；《伤寒论》；《黄帝内经》；治疗大法

引言

水液代谢失常，导致的水气病最先于《黄帝内经》，《素问·评热病论》“诸有水气者，微肿先见于目下也^[1]”。这里的水气是指水湿停于体内。王博^[2]认为在张仲景的思想体系里，水气病并不是单单指水液的停聚，也并不只是表现为水肿的发生，水气病应当具有更为广泛的而深刻的含义。并将水气病分为广义水气病和狭义水气病。“水”、“水饮”、“水肿”等具体化、形象化的物质所致的以身肿为主症的疾病归为狭义水气病；将凡是人体内的水液代谢发生障碍，形成了一切不正常的水液（湿、痰、水、饮）的疾病归为广义水气病^[3]。

水液的代谢包括水液的生成、输布、排泄。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行^[1]”，简要概括了水液代谢过程。水液来源于水谷，主要通过脾胃、小肠、大肠等脏腑气化功能而生成。水液的输布依赖脾气散精、肺通调水道、肾主水、肝主疏泄、三焦決渎来完成。水液的排泄通过肾、膀胱的气化形成尿液，通过肺的宣发形成汗，通过大肠的传化作用形成粪便以排出体外。因此，水液的代谢是多个脏腑生理功能协调配合的结果，如果任何脏腑失调，都会导致水液代谢障碍。

《素问·汤液醪醴论》中提出水气病的治法：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏^[1]”。张仲景在《黄帝内经》对水气病的阐述的基础上提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈^[4]”，“病痰饮者，当以温药和之^[4]”。张仲景在《伤寒论》中将理、法、方、药融为一体，论述了水气病在临床上的治疗。兹从《伤寒论》归纳出十种水气病的治疗大法。

1 温阳利水

1．1 温通心阳，化气利水

“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之^[5]”(65)。病机为心阳不足，水饮上逆。发汗后损伤心阳，心火不能温肾水，下焦水寒停蓄，欲乘心阳虚而上逆，故脐下悸，欲作奔豚。法当温通心阳，化气利水。苓桂枣甘汤方茯苓健脾利水，桂枝、甘草温通心阳，大枣培土制水。临床常用于神经症性心悸、假性痫症、焦虑抑郁症、胃酸过多、慢性胃炎、慢性盆腔炎、冠心病、心肌炎以及心律失常等符合心阳不足，水饮上逆的病机，均可参照应用。

1.2 温通心阳，平冲降逆

“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两^[5]”(117)。病机为心阳虚损，寒气上逆。本条指烧针强发汗损伤心阳后，不能温暖下焦，致下焦水寒之气上逆心胸。烧针强发汗为误治，外在寒不因烧针而除，汗出腠理疏松，寒邪闭郁，出现核起而赤的表现。治宜先灸赤核各一壮，温阳散寒，再服桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳。芍药配甘草酸甘化阴，养阴缓急。

桂枝加桂汤与茯苓桂枝甘草大枣汤都治疗阳虚阴乘的奔豚病。茯苓桂枝甘草汤证为发汗不当，损伤阳气，寒水内动，故用茯苓健脾利水。桂枝加桂汤证为汗后阳虚，寒气上冲，故用桂枝温阳下气。

桂枝加桂汤临床常用于房室传导阻滞，神经性心悸，神经官能症等属心阳不足，寒气上逆者。

1.3 健脾利水，调和营卫

“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下微满痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之^[5]”(28)。本条病机为脾虚水停，表里同病。服桂枝汤或下之表明非为单纯表证或里实证。误用汗、下法后，损伤脾胃，脾失健运，水停中焦，气机不利，故心下满微痛。表证不解，太阳经气不利，经脉失养，故头项强痛，营卫失和，故无汗，翕翕发热。法当健脾利水，调和营卫。桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓、白术利水燥湿，生姜、大枣调和营卫，解表散邪，芍药养阴利水，甘草和中。赵清华^[6]研究发现桂枝去桂加茯苓白术汤能够有效地逆转受损的肾小球病理变化，帮助改善身体异常现象，减轻炎症反应。

1.4 温胃化饮，通阳利水

“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之^[5]”（73）。茯苓甘草汤证的病机为胃阳不足，水停中焦。本句对比太阳蓄水证与水停中焦证，水停中焦证为发汗损伤胃阳，水停心下，膀胱气化功能正常，津液敷布正常，可以上承于口，故口不渴。茯苓甘草汤方茯苓健脾利水，桂枝通阳化气利水，生姜温中散水，甘草和中。功能性消化不良在临床上发现部分患者有胃液体排空延迟的表现，其症状类似于中医痞证胃虚饮停证。邵璐

^[7]等研究发现茯苓甘草汤可以改善血清中5-HT含量降低的情况缓解功能性消化不良的症状。

1.5 温补脾肾，利水消肿

“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之^[5]”（82）。本句病机为脾肾阳虚，水气内停。发汗不解，发汗后其人病邪不除，其人仍发热，此为阴盛阳浮，虚阳外越。肾主水，肾阳虚，水失所主，水气凌心，则心悸。水气上蒙清窍，则头眩。水渍肌肉筋脉，则身体筋肉跳动。附子温阳利水，白术、茯苓健脾利水，生姜温中散水，芍药制约诸药辛燥之性，利水消肿，活血化瘀。真武汤临床多用于高血压，扩张型心肌病，萎缩性胃炎等病机为脾肾阳虚，水气内停者。

2 解表化饮

“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之^[5]”（40）。病机为风寒束表，卫闭营郁，水饮内停。伤寒表不解是指头项强痛，恶寒发热无汗等卫闭营郁，肺气失宣的症状仍在，心下有水气指有水饮停于心下胃脘部。水停胃脘，胃失和降，胃气上逆则干呕。寒水射肺，肺失宣降，故咳喘。水气内停，则气化不利，水液敷布不均，不能上承于口，则渴。水下注于肠，肠道传导失职，则下利。水气搏结于咽喉，气机不利，故咽喉有气逆阻塞之感。水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便不利而少腹满。治宜辛温解表，温化寒饮。小青龙汤中麻黄、桂枝解表散寒，芍药配桂枝，调和营卫。干姜、细辛、五味子、半夏温化寒饮，降逆止呕，收敛肺气。甘草和中。张迪^[8]等研究小青龙汤及其方元通过能改善肺组织的病理状态，调节肺水转运，保护大鼠肺脏，恢复其生理功能。

3 化气利水

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之^[5]”（71）。五苓散证的病机为气化不利，水饮内停，兼表证未除。本条说明太阳病发汗不得法的两种情况，前一句为发汗过多损伤胃中津液，少量饮水，胃气调和则痊愈。后一句为太阳病发汗不得法，表邪内陷，膀胱气化不利，水蓄下焦，表里同病，形成太阳蓄水证。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，白术健脾燥湿，桂枝通阳化气利水，解肌发表。庞博^[9]等研究发现五苓散具有双向调节机体水液代谢的作用，其在高血压病的治疗中能够发挥调节糖脂代谢、利尿降压、阻断RAAS系统、保护血管内皮功能和抑制血管重构等作用。

4 和解少阳

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之^[5]”（147）。柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳不和，水饮内停。少阳枢机不利，三焦水道不通，決渎失职，则水饮内停。水饮停于胸胁，加之少阳经气不利，故胸胁满微结。三焦決渎失职，下焦水液不通，故小便不利。气化不利，津液不能上承于口，故口渴。胃主和降功能正常，故不呕。水饮内停，阳郁于内，上蒸于头，故头汗出。因误治，表邪入内，内传少阳，故往来寒热，心烦。柴胡桂枝干姜汤方柴胡、黄芩和解少阳。牡蛎、瓜蒌根散结化饮，生津止渴。桂枝、干姜通阳化饮，制约黄芩寒凉之性。甘草和中。现代临床常用于慢性肝炎，肝硬化，胆囊炎等，病机为少阳火郁水停者。

5 清热利水

5.1 泻热逐水，峻下散结

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之^[5]”（135）。本条病机为水热互结于胸膈脘腹。邪热与水互结于胸膈，属热证实证，故结胸热实。病邪在里，故脉沉而紧。水热互结于胸膈，气机不通，血行不畅，故心下痛。患者因疼痛肌肉紧张，故按之石硬。大陷胸汤方甘遂泄水逐饮，大黄泻下攻积，芒硝软坚散结。大陷胸汤是治疗急性胰腺炎的经典方。韩晓音，缑慧勇^[10]等发现大陷胸汤联合西医常规治疗可以降低生化指标血清淀粉酶、降低白细胞等水平。

5.2 泻热逐水，峻药缓攻

“……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸^[5]”（131）。大陷胸丸证病机为水热互结，病位偏上。水热互结病位偏高阻碍津气运行，颈项经脉失养，故颈项强急，水热熏蒸，故使汗出。水热之邪得下，津气运行正常，经脉得养，故下之则和。大陷胸丸方甘遂、大黄、芒硝泻热逐水破结。肺主行水，调节水液代谢。大陷胸丸证的病位偏上，故应从肺治。葶苈子泻肺利水，杏仁降肺气。变汤为丸加白蜜，缓和药性。临床常用大陷胸丸治疗各类急腹症、失语，肺梗死等证属水热互结，病位偏上者。

5.3 寒凉清热，化痰散结

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之^[5]”（138）。本句病机为痰热互结于心下。病位小，局限于心下，症状较大结胸证轻。热证则脉浮，有痰饮则脉滑。小陷胸汤方黄连泻热，半夏化痰，栝楼根寒凉，清热化痰。高世勇，林婉秋^[11]等研究小陷胸汤可以通过抑制肿瘤细胞增殖、促进细胞凋亡、影响细胞周期、导致细胞DNA损伤、抑制肿瘤血管生成和诱导细胞自噬等，有利于大肠癌的治疗。

6 攻逐水饮

“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之^[5]”（152）。十枣汤证病机为水饮内停胸胁。水饮内停，阻碍气机，下迫大肠则下利，气机上逆则呕。水饮停于肺，肺司呼吸不利，故短气。肺合皮毛，开阖失职则汗出。水饮上蒙清窍，故头痛。水饮停于胸膈，胸中气机阻滞，故引胁下痛。当表证已解，汗出不恶寒时，用十枣汤攻逐水饮。十枣汤方芫花、甘遂、京大戟均为攻逐水饮之峻剂，使饮邪从二便而去。临床多用十枣汤治疗各种胸腔积液，肝硬化腹水，血吸虫病腹水等水饮内停的疾病。

7 降逆散水

“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之^[5]”（157）。本句病机为胃虚水停，气机痞塞。表证用汗法解后，脾胃虚弱，脾失健运，水湿停聚中焦，故心下痞硬。胃不腐熟食物，脾失健运，饮食不消，故干噫食臭。胁下有水气，故见腹中雷鸣。脾失健运，水走肠间，故下利。生姜泻心汤方生姜和中散水。半夏燥湿化痰，降逆消痞。黄芩、黄连泻热燥湿。人参、大枣、甘草健运脾胃。高宇^[12]等研究发现生姜泻心汤可以通过STAT3、AKT1、MAPK3、JUN、MAPK1、RELA、IL6 等蛋白作用，发生DNA结合转录因子结合、细胞因子受体结合、脂多糖应答、化学应激反应等生物学过程，并主要富集在Toll样受体信号通路、肿瘤坏死因子(TNF)信号通路、乙型肝炎(Hepatitise B) 信号通路、A型流感病毒(Inlfuenza A) 通路、小细胞肺癌相关通路等信号通路上，发挥抗炎和修复屏障等作用。

9 滋阴利水

“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之^[5]”（176）。猪苓汤证病机为阴伤有热，水热互结。本条为阳明病误用下法，阳明热未除，故脉浮发热，而津液已伤，故渴。又热与水互结于下焦，膀胱气化不利，则小便不利。猪苓汤方猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋阴润燥，滑石清热。猪苓汤临床应用于肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎，前列腺炎等，病机为阴伤，水热互结者。

10 清热泄湿

“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之^[5]”（236），本句病机为湿热郁蒸，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。阳明病有发热汗出等里热外越之象，热有散发的途径，故不会与湿相合导致发黄。热无法外越，熏蒸于上，故头汗出，身无汗，齐颈而还。湿与热相合，阻滞三焦，三焦水道不通，不能下注膀胱，故小便不利。热伤津液，加之湿热交织，气化不利，故口渴。湿热郁蒸，熏蒸肝胆，胆汁外溢，故身必黄。茵陈蒿汤方茵陈清热利湿，利胆退黄。栀子清三焦之热，通利小便。大黄泻热通便，活血化瘀。茵陈蒿汤对于急性肝内胆汁淤积有一定改善作用。隋京利^[13]等研究结果表明茵陈蒿汤可以明显改善胆汁淤积血清生化学指标，并且降低炎症反应。

总结

张仲景治疗水气病的方药体现了发汗、利小便、攻逐水饮等治法。临床上治水气病应注重温因势利导，重视脾肾，分清标本缓急随证治之。

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