一例2期压力性损伤患者的个案护理

一例 2期压力性损伤患者的个案护理

石国霞 罗晓玲 段菲 杨莹

兰州大学第二医院 甘肃兰州（ 730050）

摘要：目的：通过对2期压力性损伤患者的护理难点，获得工作经验。方法：从患者7月23日接受2期压力性损伤护理开始，进行为期13天治疗护理。结果：8月3日患者压力性损伤完全愈合，康复出院。结果：针对性伤口护理、饮食护理、心理护理加上科学治疗可促进2期压力性损伤患者愈合。

关键词：2期压力性损伤；护理

压力性损伤是临床常见的严重问题，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在 骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整 或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)持续存在的压力或压力联合剪切力 可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响^[1]。开放性溃疡并伴随强烈疼痛感是压力性损伤的主要临床症状。我院于2018年7月3日收治一例2期压力性损伤患者，通过实施针对性护理治疗后，患者痊愈出院，现报告如下：

1. 一般资料

患者杨某，男，58岁，因下肢胫腓骨干骨折，于2018年7月23日在腰麻下行胫腓骨骨折钢板内固定术，于下午3点返回病房，手术时长5h。术后嘱患者平卧6h，患肢抬高。嘱家属每2h按摩患者骶尾部皮肤。于术后3h，夜班护士接班时查看皮肤，发现右侧臀部2期压力性损伤。

2. 评估

2.1.局部评估

初次评估：7月23日伤口情况：右侧臀部，基底红色，皮肤不完整。伤口内部2*3.5cm，伤口外围6*7cm大小。患者局部伤口压痛明显，外围皮肤温度升高明显，无渗液。

2.2全身评估

全身评估：患者精神状态良好，术后6h可翻身，不能下床活动，可自行排尿、排便。伤口疼痛情况利用数字等级评分量表进行评分，术后保持2次/d注射止疼针，坚持用抗生素消炎，患者身高170cm,体重90kg，BMI1（肥胖）。进行常规饮食，不存在其他基础疾病。

护理目标：向患者及家属了解形成压力损伤的原因，并做好预防压力性损伤进一步扩展的基本措施。对伤口进行消毒，去除表面囊性水泡，保持伤口床足够新鲜，并制定伤口痊愈计划表。向患者及家属普及敷料的重要性，全面提升治疗依从性。

3. 护理

3.1创面护理

7月25日伤口情况：右侧臀部，皮肤不完整，伤口内部2*3.5cm，基底颜色呈现暗红色（存在隐黑色区域），存在皮革样改变，出现少量渗液，局部伤口压痛明显，6*7cm的伤口外围大小，皮肤温度较高。

7月28日伤口情况：右侧臀部，皮肤不完整，伤口内部2*3.5cm,基底颜色呈现灰黑状态，存在皮革样改变，与局部周围皮肤部分分离，波动感不存在，出现少量渗液，局部伤口压痛感明显，6*7cm伤口外围，皮肤温度较高。

8月3日：患者神志清晰且精神状态良好，创面完全愈合，一切换药措施全部停止，患者病情恢复稳定并出院，叮嘱患者出院后增强自身影响，保持床铺整洁干燥。

3.1.1清创控制感染

（1）对患者使用气垫床，间隔2小时翻身一次，并使用力度适宜的翻身卡。

（2）及时更换床单被褥，保持平整干燥。（3）在对患者治疗预防的基础上，减小被褥对皮肤产生的摩擦，促进伤口全面愈合。（4）7月23日进行第一次换药：医护人员进行清创换药，全面去水泡，利用碘伏消毒，生理盐水清洗创口，水胶体敷料覆盖，并做好局部减压处理。（5）7月25日第二次换药：生理盐水清洗创口，局部伤口出现划痕，清创胶需要在划痕处涂抹，伤口局部涂抹清创胶，更换水胶体敷料。（6）7月28日第三次换药：生理盐水清洗创口，局部伤口出现划痕，清创胶需要在划痕处涂抹，伤口局部涂抹清创胶，更换水胶体敷料，稳定生物膜，达到良好的止血效果。并经烧伤医生建议，将重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶和复方多粘菌素B软膏涂抹在纱布上，混匀后涂抹在患处，采用无菌纱布外敷。

3.1.2饮食护理

引导患者多食蔬菜水果，避免辛辣油腻的食物，科学搭配饮食。

3.1.3心理护理

多与患者进行沟通，了解患者的顾虑点，消除患者的负面情绪，通过举例子的方式帮助患者建立治疗信心。提升患者治疗依从性。

4.小结

患者躯体移动发生障碍和患者长期卧床都是引发压力性损伤主要影响因素。水泡、皮肤红肿、破损都为压力性损伤的主要临床症状。传统临床治疗将伤口愈合的条件定位氧气和干燥空气。随着医疗水平的不断提升，大量临床研究认为创口愈合的最佳环境为湿性环境，认为在低氧或无氧的条件下，只有接近人体组织环境才可以有效促进伤口愈合^[2]。

本次伤口护理，全程规避患者创面受压，防止病情进一步扩展，并保持伤口环境湿润，全面促进肉芽生长，促进伤口愈合。在一定程度上提升创口细胞与酶的活性，全面提升治疗效果。同时，本次护理中采用的重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶和复方多粘菌素B软膏可有效保持创口温度恒定，使创口温度与机体皮肤温度保持一致，使细胞有丝分裂速度增加，全面提升愈合速度

^[3]。叮嘱患者门诊复诊，定期换药。治疗期间保持饮食合理，控制体重，保持营养适中，避免营养过剩。

预防大于治疗是压力性损伤的护理重点，在伤口愈合过程中要对患者的整体情况进行密切观察。多次与患者进行沟通，全面消除患者的负面情绪，并通过举例子的方式帮助患者树立治疗信心^[4]。了解患者的基本伤口情况，并进行针对性的护理，全面提升患者治疗依从性。同时护理人员要定期接受培训，保证其专业知识过硬，在减轻患者的痛苦的同时，促进患者创口愈合。

在护理过程中，要及时对患者的生命体征进行观察，并对患者的机体症状进行询问，确保对压力性损伤早发现早治疗，并全程对患者的创口恢复情况进行跟踪，注意使用伤口型敷料保护创面。患者出院后要保存患者的联系方式，对患者的疾病情况进行跟踪随访。

参考文献：

[1]美国国家压疮咨询委员会 (NPUAP)最新版 .压力性损伤定义与分期 (中

文版 )[M].

[2] 魏雪梅.护理评估和新型伤口敷料在压疮护理中的应用[J].实用临

床医药杂志,2017,4(10):61-62.

[3] 蒙连新,王建源,周兰岛,等.新型伤口敷料在压疮患者中的应用[J].

齐鲁护理杂志,2016,22(7):122-123.

[4] 杨慧娟.新型敷料在复杂伤口中的应用[J].当代护士(中旬刊),2017(10):126-127.