品管圈活动在提高ICU清醒患者睡眠质量中的应用

品管圈活动在提高 ICU清醒患者睡眠质量中的应用

韩京

（山西白求恩医院 重症医学科 山西省太原市 030000）

【摘要】 目的 探讨品管圈活动在提高ICU清醒患者睡眠质量中的应用效果。方法 组建品管圈，确定主题，分析影响清醒患者睡眠质量的因素，制定质量改进措施，并给予实施。结果 品管圈活动实施后，中文版理查兹－坎贝尔睡眠量表的得分中，观察组三个维度得分及总分显著低于对照组（P <0.05）。结论 品管圈活动可以提高ICU清醒患者睡眠质量及圈员综合素质，促进了护理质量的持续改进。

【关键词】品管圈 ICU 睡眠障碍

品管圈 (QCC) 活动是指同一工作现场的人员自发地进行全员参加的方式, 不断进行维护和改善自己工作现场的活动^[1]。保证充足、优质的睡眠是维持人类正常生理、心理状态的重要环节。但重症监护病房（intensive care uni，ICU）患者通常受到疾病、噪音、灯光、翻身及其他操作等各种因素的干扰，导致睡眠质量受到影响，研究表明有超过80%的患者会出现睡眠障碍^[2]。睡眠是一个自然的和基本的生物过程，具有周期性的睡眠结构，从而有助于生理恢复。睡眠障碍会导致机体功能紊乱，包括免疫功能低下、记忆差、创口愈合差、活动能力降低、胰岛素抵抗及疼痛感觉增加，同时增加死亡率，合并精神症状等。不仅影响疾病恢复，而且对患者远期预后产生巨大影响。基于以上原因，我科于2018-3成立了品管圈小组，旨在改善ICU清醒患者的睡眠质量，颇有成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利取样法，选取我科睡眠障碍患者作为研究对象。纳入标准：①意识清醒(GCS评分≥14分)，入住ICU时间≥24h；②年龄≥18周岁；③小学以上文化程度，能正确回答问题，无听力语言障碍者；④未发生谵妄者；⑤自愿参与本研究者。排除标准：有颅脑损伤、精神疾病患者。本次研究共纳入180例患者，按照入科时间，对照组为85例，观察组为95例。其中对照组：男性62例，女性23例；年龄为26~73岁。观察组：男性64例，女性31例，年龄为24~80岁。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 由8人组成，选取一人为圈长，全体全员头脑风暴拟定圈名为春晓圈,取自“春眠不觉晓”祈盼患者可以拥有良好的睡眠。

1.2.2 选定主题 全科人员参与，针对日常工作中大家最为关注且迫切需要解决的问题, 通过头脑风暴法及评分法^[3]，按重要程度排列, 筛选, 最后确定本次圈活动的主题:降低ICU清醒患者夜间睡眠障碍发生率。研究证实，ICU的睡眠现状为：虽然ICU患者报告的24小时睡眠总时间平均在8小时左右，但睡眠模式发生了改变，患者的睡眠时间多停留在浅表阶段，另外，ICU患者的睡眠通常是零碎的，50%的睡眠发生在白天，这证实了许多ICU患者的睡眠质量较差^[4]。

1.2.3 现况把握 通过对ICU清醒患者夜间睡眠管理现状进行分析，并绘制流程图（见表1），同时使用理查德-坎贝尔(RCSQ)睡眠评估量表（见表2）进行床旁查检，此量表主要用来测量ICU患者的睡眠质量^[5]，得出我科清醒患者睡眠障碍发生率为90.16%。通过查检得出影响清醒患者夜间睡眠主要因素有：声音管理、护理操作、镇痛镇静、光线、温湿度、心理疏导等。

表1 ICU清醒患者夜间睡眠管理现状

表2理查兹一坎贝尔睡眠量表

1.2.4 目标设定 目标值 = 现况值-改善值 (现况值×改善重点×圈能力)，设定目标值为38.85%

1.2.5 解析 通过绘制柏拉图得出我们改善重点为声音管理、护理操作、镇痛镇静，绘制鱼骨图从人、机、料、法、环进行要因分析，共得出16条要因，对此16条要因分别进行真因验证得出7条真因进行对策拟定，共制定出10条对策进行实施。ICU的噪音平均水平为60~80分贝，主要来源于各种监护仪报警、仪器运转的声音、工作人员的对话、门铃及电话等；夜间会进行一些治疗与护理操作，如生命体征的测量、翻身、实验室检查等，很多照明光源又不具备可调节性，医护人员为了工作方便不习惯关闭照明，使患者不能连续入睡；危重患者由于自身疾病因素或者身体上各种侵入性管路的刺激引起患者睡眠结构的改变或正常睡眠模式被中断，ICU患者由于疾病需要常常会使用镇痛镇静药物，如吗啡可以缩短非动眼期睡眠3、4阶段和动眼期睡眠，同时一些镇静药物释放去甲肾上腺素不支持正常的睡眠模式，再比如一些正性肌力药、B受体阻滞剂、喹诺酮类抗生素等药物都会对睡眠质量和结构造成负面影响，导致睡眠质量下降。

1.2.6 对策实施与改进 联系呼吸机工程师，将空压机改为接设备塔空气源，将调整监护仪仪器音量列入夜班接班内容，安装分贝仪，做好耳塞及灯光的管理；使用镇痛镇静指南推荐量表，成立镇痛镇静亚专业小组，制定镇痛镇静培训计划，定期考核，提高护士评估意识，同时制作床旁镇痛镇静提示卡，制定统一评估时间；根据病情调整血压、血糖等监测方式及频率，优化夜班工作流程，集中夜间护理操作。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0进行数据分析，以P<0.05具有统计学意义。数据以频数、均数±标准差进行描述性分析，符合正态分布和方差齐性，采用两独立样本t检验、单因素方差分析。

2 结果

2.1 有形成果

研究共纳入180例患者，对照组使用常规睡眠管理，观察组应用SLEEP—MAD模式^[6](见表4）建立患者个体化需求。两组一般资料P均>0.05，差异无统计学意义（见表5）； 两组患者理查兹一坎贝尔睡眠量表（RCSQ）得分情况比较（见表6），通过两组得分比较，在觉醒与觉醒时间比例两方面，P>0.05，差异无统计学意义，其余因素的P值均<0.05，可以认为该模式可以改善以上三种造成睡眠障碍的因素。总分的P值<0.05，差异有统计学意义，可以认为，通过SLEEP—MAD模式干预ICU睡眠障碍的清醒患者，可以提高患者的睡眠质量。

表4 SLEEP-MAD模式表

表5 两组一般资料比较

表6 两组患者理查兹一坎贝尔睡眠量表（RCSQ）得分 （ ）

2.2 无形成果

3 讨论

3.1 医疗质量和医疗安全是医院管理的永恒主题,也是一所医院综合管理水平的重要标志。 品管圈活动作为一种优秀的管理方法, 它打破传统的管理模式, 是由下而上, 自我启发, 相互启发, 集思广益, 活用各种品质管理方法, 全员参加, 对自己的工作现场不断地进行维持与改善, 从而能使每一成员有参与感, 成就感, 体现个人价值, 并营造愉快的团队工作氛围, 它顺应了持续改善医疗护理质量的时代要求。通过此次QCC活动，我们的目标达成率虽为87.37%，但是明显改善了我科睡眠障碍患者的睡眠质量。

3.2 SLEEP—MAD模式应用于ICU睡眠障碍的清醒患者，可以有效的改善清醒患者的睡眠质量。

结合表2与表6，我们可以看出患者的睡眠深度、入睡时间、整体睡眠质量在两组之间的得分有较大的差异，提示我们在ICU住院期间，患者自觉睡眠不足,有研究表明，ICU患者睡眠障碍的影响因素主要有个体、ICU环境、治疗管理等^[7]。个体因素包括已存在的睡眠障碍、疼痛、疾病因素、焦虑等；ICU环境因素包括噪声、灯光等，噪音被认为是最常干扰患者睡眠的因素，噪音占引起觉醒因素总量的11%-24%^[8]。ICU患者如果受到光线干扰，其睡眠结构会遭到破坏；治疗管理包括指导患者白天的活动、镇痛镇静/每日唤醒、给药的时间段与药物管理等。总结出上述因素，本次试验结合SLEEP—MAD模式，为患者建立个性化的睡眠管理，通过文献查阅与科室内会议讨论，建立了模式化管理。首先，我们对患者进行全面评估，了解患者睡眠情况及用药史，对于住院前已经存在睡眠质量较差情况的患者以及已经存在睡眠障碍的患者给予高度重视。其次，使用壁挂式分贝仪噪音计来监测噪音分贝，减少声、光刺激，包括白天拉开窗帘、夜晚调暗或关闭灯光，调整报警参数及报警音量，降低医务人员的谈话声，给予眼罩、耳塞等措施，第三，做好疼痛及谵妄评估，管理患者的镇痛镇静治疗，白天督促患者行康复活动，减少患者碎片化睡眠，进行三级管理预防谵妄^[9]。最后，由医生、护士、家属共同协作，为患者营造一个有利于睡眠的环境和放松的身心状态。通过最后总分显示，观察组的评分明显下降，证明SLEEP—MAD模式可以有效的改善ICU睡眠障碍患者的睡眠质量。

3.3 SLEEP—MAD模式应用于ICU患者，可以预防睡眠障碍的发生。

ICU患者的睡眠问题是当前医疗领域需要迫切关注的问题，医护人员不仅要对ICU患者睡眠障碍的问题进行关注和评估，更要采取有效地干预措施，帮助患者提高睡眠质量。但目前临床大部分护理人员对睡眠障碍这一概念较为模糊，护士并不能准确的掌握患者的睡眠情况，同时也没有循证或集束化的流程进行睡眠管理。通过SLEEP—MAD模式的提示，我科成立了睡眠管理专科小组。首先，从环境入手，制订了夜间病室环境管理标准。第二，在各种繁琐的医疗护理操作方面，统一了夜间基础护理的操作时间，整理、归纳了夜间必须的治疗，制订了统一的治疗流程与时间段。第三，规范了镇痛镇静方案，如镇痛/镇静的给药时间段，规范了给药流程，包括平喘药物，神经兴奋类药物。第四，在通过康复专科小组成员的协助，根据患者实际情况，制订了患者白天的康复运动的活动项目及活动时间。第五，建立了规范化的谵妄预防管理流程，通过定向锻炼、病情监护、家属主动关怀等，降低了谵妄的发生率。通过模式化的管理，降低了睡眠障碍的发生率。

【参考文献】

1. 倪栋梅."品管圈"活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究,2012,09(1):97-98.

2. Little A, Ethier C, Ayas N, et al. A patient survey of sleep quality in the Intensive Care Unit [J]. Minerva Anestesiol, 2012, 78(4): 406-414.

3. 张幸国, 王临润, 刘勇. 医院品管圈辅导手册[ M].北京: 人民卫生出版社, 2012: 52-53.

4. Weinhouse, G.L., & Schwab, R.J. Sleep in the critically ill patient. Sleep, 2006,29:707-716.

5. Richalds KC，O’Sullivan PS，PhiuiPs RL．Measurement of sleep in critically ill patients [J]．J Nurs Meas，2000，8（2）：131—144．

6. By Vincent H. Mabasa, PharmD, Katherine Suchorowski,et al. A standardized structured approach to improving sleep quality in the intensive care unit: SLEEP-MAD[J]. The Canadian Journal of Critical Care Nursing,2018,29(2):61—64.

[7] 陈丽霞,纪代红,王良,王振玲,赵巧玉.ICU患者睡眠障碍及其干预策略的研究进展[J].中华护理杂志,2016,51(6):721-724.

[8] 邵乐文,黄夏薇,黄丽华,卫建华,高春华,潘向滢.ICU患者睡眠障碍原因及干预措施研究新进展[J].护理与康复,2017,16(3):247-249.

[9] 郭慧琦，沈蕴之，蒋红，等. 基于最佳证据的危重症患者ICU谵妄三级护理管理[J]. 护理学杂志，2018，33（18）：25—28.